La question se posait depuis près de 15 ans, la Haute Autorité de santé (HAS) y a répondu le 17 mars : la mammographie 3D par tomosynthèse est recommandée dans le cadre du dépistage organisé des cancers du sein. Mais seulement « à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique (3D + 2Ds) ».
« La tomosynthèse (3D) est une technique de mammographie qui permet d’obtenir un cliché numérique reconstitué en trois dimensions à partir d’images du sein obtenues sous différentes coupes (ou projections) » millimétriques, explique la HAS dans un communiqué. Depuis 2009, cette méthode apparaît « largement utilisée en France en dehors du cadre du dépistage organisé (fondé sur la mammographie numérique 2D), notamment chez des femmes à haut risque de cancer du sein ou dans le cadre de la surveillance d’un cancer diagnostiqué ».
Une technique plus performante… mais plus irradiante
Cependant, son intérêt pour le dépistage organisé du cancer du sein restait débattu. Car si elle permet « une meilleure analyse et une amélioration du taux de détection des cancers, c’est au prix d’une augmentation de l’exposition aux rayons X », expliquait cet automne le Dr Luc Ceugnart, radiologue au Centre Oscar-Lambret (Lille) et président de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM). « En outre, pour les seins denses, la tomosynthèse ne fait pas mieux que l’échographie, qui resterait nécessaire pour 20 % des femmes. »
Dans ce contexte, l’Institut national du cancer (INCa) avait saisi la HAS « afin qu’elle évalue l’opportunité d’introduire la 3D dans la stratégie de dépistage organisé » française. En 2019, l’autorité sanitaire avait conduit « un premier travail d’analyse de la littérature sur la performance de la mammographie par tomosynthèse », rappelle-t-elle.
Pas de mammographie 3D seule dans le dépistage organisé
La HAS a ensuite mené un second volet d’investigations. Avec notamment une méta-analyse visant à « (comparer) la technique de mammographie classique (2D) (actuellement utilisée) à la technique de tomosynthèse (3D) seule, puis à la technique 3D associée à la 2D, et enfin à cette technique 3D associée à une reconstruction d’image synthétique (2Ds) », détaille l’agence.
Résultat : la mammographie 3D seule ne fait pas mieux que la mammographie 2D actuelle. « La comparaison entre la 3D et la 2D seules n’a mis en lumière aucune donnée en faveur de l’utilisation de la 3D seule, ni de différence de performance entre les deux techniques », résume la HAS. Ainsi, l’instance « ne recommande pas l’usage de la 3D seule dans le dépistage organisé ».
Associer 3D et 2Ds
Mais l’association de ces deux techniques (3D + 2D) apparaît, elle, associée à un meilleur taux de détection des cancers – la HAS évoquant une « augmentation de la performance par rapport à la 2D seule ». En revanche, cette combinaison induit une « double irradiation » et in fine « une exposition plus importante aux rayons X », trop élevée au regard du caractère répété du dépistage. Aussi, l’instance « ne recommande pas (non plus) l’usage concomitant de la 3D et de la 2D ».
Finalement, l’agence préconise un compromis : la mammographie 3D associée à la mammographie 2Ds – moins irradiante que la 2D « et qui permet aussi la seconde lecture », souligne la HAS. « Cette procédure (alliant 3D et 2Ds) permet d’améliorer les performances du dépistage organisé, notamment son taux de détection des cancers, sans pour autant augmenter le nombre d’actes d’imagerie et la dose d’exposition. »
En pratique, la HAS propose d’intégrer cette nouvelle procédure progressivement dans toute la France. Avec, en parallèle, un maintien « de la procédure en cours fondée sur la mammographie numérique (2D) ».
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