Canal carpien, césarienne, chirurgie bariatrique : trois interventions emblématiques

Publié le 04/04/2013

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• Chirurgie du syndrome du canal carpien : dans les formes sévères

L’assurance-maladie a mis en évidence d’importantes variations des taux de recours à la chirurgie dans le cas d’un syndrome du canal carpien. Les écarts de pratique constatés entre régions ont soulevé des interrogations quant à la pertinence des actes pratiqués à l’hôpital. Pour réduire ces disparités, la HAS a recommandé que les critères décisionnels concernant la chirurgie du SCC émis par l’ANAES en 1997 et l’AAOS en 2011 (recos américaines) demeurent une référence pour la pratique.

Les points forts sont les suivants : la chirurgie est nécessaire dans les formes sévères de SCC, dont le diagnostic clinique est certain (amyotrophie) et au besoin documenté par un ENMG (diminution franche des amplitudes sensitives et/ou motrices). La chirurgie est également appropriée dans les formes non sévères de SCC, résistantes aux interventions médicales (infiltrations de corticoïdes ou orthèse) conduites de façon adéquate. Il convient, en règle générale, de réserver la chirurgie à une seconde intention en cas d’échec des traitements conservateurs (infiltration et/ou orthèse) dans les formes non sévères de SCC. L’avis du patient correctement informé doit être pris en considération dans les décisions de traitement, notamment pour ce qui concerne l’intervention chirurgicale.

• Indications de la césarienne programmée à terme : des parcours génériques

Le programme établi par la HAS est destiné à l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale en charge du suivi de la grossesse. Il propose des exemples concrets de méthodes et d’outils d’amélioration de la qualité des soins aux différentes étapes de parcours génériques de femmes enceintes pouvant nécessiter une césarienne programmée à terme (une césarienne planifiée, en général, aux alentours de 8 mois et demi de grossesse et non liée à une situation d’urgence) en fonction de facteurs de risques : utérus cicatricel, grossesse gémellaire, présentation par le siège (qui n’est pas en elle-même une indication à la césarienne programmée), macrosomie…

Exemple : dans le cas de macrosomie fœtale, l’algorithme élabore une stratégie décisionnelle basée sur l’existence ou pas d’un diabète et d’un poids de naissance estimé à 4 500 g ou supérieur à 5 000 g. La césarienne peut être programmée pour un poids de naissance supérieur 4 500 g avec diabète ou un poids supérieur à 5 000 g sans diabète.

• La chirurgie bariatrique : trop de secteur privé

Avec une prévalence de 15 % de la population adulte, l’obésité touche en France 6,9 millions de personnes en 2012. La chirurgie de l’obésité qui concerne plus de 30 000 patients en 2011 est en plein essor, selon la CNAM. Le nombre d’interventions a doublé entre 2006 et 2011. L’étude souligne de fortes disparités dans les pratiques et les techniques selon les régions pour cette chirurgie bariatrique qui reste très majoritairement pratiquée dans le secteur privé : c’est le cas de deux interventions sur trois.

Sur ces bases, l’assurance-maladie propose plusieurs actions : promouvoir la prise en charge médicale de l’obésité (dépistage, prévention et traitement par mesures hygiénodiététiques…) selon les recommandations actuelles ; actualiser les référentiels de bonne pratique en chirurgie de l’obésité (indications, choix de la technique utilisée), en particulier chez le jeune patient ; favoriser la labellisation de centres susceptibles de prendre en charge les jeunes patients ; enfin mettre en place une cohorte de suivi des patients opérés (jeunes et adultes) afin d’évaluer dans la durée le rapport bénéfice-risque de la chirurgie bariatrique.

Dr A.T.