Le NHS (National health service) est l’une des institutions préférées des Britanniques. Nombreux sont ceux qui le regardent comme le meilleur système de santé au monde et s’imaginent que la planète entière le leur envie. La population outre-Manche estime aussi que c’est un service public et s’inquiète de toute tentative de privatisation. Or, depuis sa création en 1948, l’institution est un mixte entre des acteurs publics (majoritaires), notamment les hôpitaux, et une prise en charge par des acteurs privés. En termes de coûts, ces derniers représentent environ 22 % de son budget, un ratio quasiment inchangé depuis 2009.
L’exemple le plus flagrant est celui des GP (general practitioners), l’équivalent des médecins traitants. Comme les dentistes, les opticiens et les pharmaciens, il s’agit d’entrepreneurs qui contractualisent, par le biais de leur « practise » – leur cabinet, qui recrute parfois d’autres personnes – avec le NHS. « D’un point de vue technique, ils ne font pas partie du NHS, souligne Helen Buckingham, experte au sein du think tank Nuffield Trust, spécialiste des questions de santé. Mais pour la plupart d’entre eux, le NHS est la plus grande source de revenus. C’est moins le cas de ces autres professions car très tôt, on s’est rendu compte que l’État ne pouvait pas financer ces services. En revanche, personne ne paye pour aller voir son GP. Les personnels des GP ont quant à eux accès aux retraites du NHS selon certains arrangements. »
De nouveaux réseaux de soins primaires
Le contrat que ces GP passent avec le service dicte la façon dont ils travaillent. Alors que le financement se faisait auparavant aux nombres d’actes effectués par les GP (par exemple un budget était alloué pour chaque vaccination), aujourd’hui, il est réparti en bloc en fonction de certains critères, comme la taille des cabinets. « Il y a toujours des financements par patient dans certains cas, nuance toutefois Helen Buckingham. Cela a été le cas pour la vaccination contre le Covid, par exemple. »
Face aux besoins croissants de la population, les cabinets ont augmenté en taille ou se sont associés entre eux, faisant évoluer le modèle du GP contractant de façon individuelle avec le NHS. Depuis 2019, des réseaux de soins primaires (PCN), se sont développés en incluant plusieurs cabinets et différents organismes de soins locaux tels que des hôpitaux, des pharmacies, des travailleurs sociaux et des spécialistes de la santé mentale. Ils englobent entre 30 000 et 50 000 patients. « Les PCN sont censés être suffisamment grands pour réaliser des économies d'échelle, mais suffisamment petits pour continuer à fournir les soins personnels appréciés par les patients et les cabinets, résume un article du Nuffield Trust.
Le contrat de réseau vise à encourager les 80 % des cabinets qui collaborent déjà à officialiser leur adhésion, à nommer un directeur clinique et, conjointement avec les services communautaires, à fournir de nouveaux services spécifiés par le NHS England et les commissaires locaux. » Selon le Nuffield Trust, ces réseaux sont financés selon des contrats de 5 ans. « La première année, les PCN seront remboursés à 100 % pour au moins un intervenant social prescripteur, et un pharmacien clinicien à un taux de remboursement récurrent de 70 %. Au cours des années suivantes, les PCN recevront un financement pour introduire des médecins associés, des physiothérapeutes en pratique et des ambulanciers paramédicaux dans leurs équipes communautaires. »
Les choix individuels davantage pris en compte
Le système de GP et de PCN n’est qu’un des aspects du fonctionnement mixte du NHS. En excluant cette partie du système de santé, qui en est le socle, Helen Buckingham estime que 10 % du budget du NHS est alloué à d’autres partenaires privés, comme des hôpitaux ou des groupes de soins et de services locaux. « Ce taux est relativement stable depuis ces cinq dernières années. En 2009-2010, cela représentait plutôt 7,5 %. Le recours au privé financé par le NHS a augmenté dans les années 2000, lorsqu’a été introduite l’idée du choix des individus. À la base, quand les patients avaient attendu un certain temps pour se faire opérer, ils pouvaient choisir de s’orienter vers du privé, tout en ayant leur opération financée par le NHS. Puis, cela a changé et le choix a pu se faire dès le moment où il était indiqué au patient qu’il devait se faire opérer. »
Les questions de santé mentale font partie des domaines souvent traités par des opérateurs privés. Dans les secteurs autres que la chirurgie, les patients sont envoyés vers le privé dans le cas de problèmes liés à des spécialités qui ne peuvent pas être traités par le NHS ou lorsque le service local ne peut pas prendre en charge les patients, parce qu’il n’y a plus de place ou toute autre raison.
Dans les années 2010, l’argent du NHS a aussi été orienté vers les services de santé de proximité détenus par des groupes privés tel que Virgin care ou par des entreprises sociales dont l’objectif est de réinvestir les bénéfices dans les communautés locales. Pour être financé par le public, les services de chirurgie doivent respecter les normes du NHS selon les critères de la Care Quality Commission. Le reste des prestataires sont choisis par un système d’appel d’offres, mais selon Helen Buckingham, la législation en cours au parlement britannique devrait réduire ce procédé.
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