Les agences régionales de santé sur les fonts baptismaux

PLUS RÉGIONAL, plus simple, plus efficace. Tel devrait être selon Roselyne Bachelot le pilotage nouveau du système de soins avec la création, programmée dès 2010, des agences régionales de santé (ARS). Le serpent de mer n’en est plus un, l’Assemblée nationale vient d’en décider ainsi en votant ce projet en clôture de l’examen de la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires).

Fusions d’instances locales préexistantes à commencer par les ARH (agences régionales de l’hospitalisation) et les URCAM (Unions régionales des caisses d’assurance-maladie), interlocuteur inédit des médecins libéraux, les ARS sont avancées sans que les doutes de l’opposition - qui reproche pêle-mêle à la future architecture d’ « oublier la démocratie locale », de n’être assortie « d’aucun contre-pouvoir », de ne se construire que pour « réaliser des économies » - soient vraiment balayés.

• 7 structures en une

Avec les ARS, l’État et l’assurance-maladie se marient. Y sont regroupés les ARH et les URCAM, donc, mais aussi les pôles « santé » et « médico-social » des DRASS et des DDASS (directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales), les GRSP (groupements régionaux de santé publique), les MRS (missions régionales de santé) et, dans leur versant sanitaire, les CRAM (caisses régionales d’assurance-maladie). Dans les plus grandes régions, les agences réuniront des équipes de plus de 1 000 personnes ; partout devront cohabiter des fonctionnaires d’État, des agents de l’assurance-maladie, des contractuels de droit public.

L’ARS est un établissement public de l’État. À ses manettes : un conseil de surveillance (présidé par le préfet de région ou, à titre expérimental, par une personnalité qualifiée) et surtout un directeur général nommé (et révoqué) en conseil des ministres. Elle est - et cela a fait l’objet de vifs débats, certains réclamant une « agence nationale de santé » pour préserver l’harmonie des politiques de santé sur le territoire - sous la tutelle des ministres chargés de la santé via un simple « conseil national de pilotage des agences régionales ».

• Un immense champ d’action

L’ARS décline localement et adapte, par le biais d’un « projet régional », les politiques nationales de santé. Ce « projet », appuyé sur les travaux d’une Conférence régionale de santé aux compétences élargies, inclut des SROS (schémas régionaux d’organisation des soins) qui concernent désormais la médecine libérale (voir encadré). L’agence est également en charge de la gestion du risque au niveau régional, pour laquelle elle arrête un « programme pluriannuel ». Les députés ont insisté par amendement sur la nécessité de se livrer à cet exercice en contribuant à la réduction des inégalités en matière de santé et en veillant au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM). C’est l’ARS aussi qui définit les « territoires de santé » pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours. L’agence joue aussi un rôle de surveillance et d’alerte sanitaire.

Au total, l’ARS pilote donc la prévention, la promotion de la santé et la sécurité sanitaire, l’offre de soins hospitalière, ambulatoire (y compris la PDS) et médico-sociale. Les députés ont également placé sous son aile la santé au travail, la PMI, la médecine scolaire et les centres de santé… et l’ont chargée d’établir une cartographie des défibrillateurs installés dans la région. Un amendement demande en outre à l’ARS de publier chaque année un indicateur de santé pour chaque établissement et service de santé de la région.

• L’heure des contrats

Pour mener à bien sa politique, l’ARS recourra aux contrats, passés avec les établissements ou avec les professionnels individuellement. Ce seront des COM (contrats d’objectifs et de moyens) ou des CAPS (contrats d’amélioration des pratiques en santé). Soucieux de ne pas voir un secteur financièrement privilégié au détriment d’un autre, les députés ont instauré une garantie des fonds dévolus au médico-social. Le directeur de l’ARS devra rendre compte deux fois par an à son conseil de surveillance de la bonne utilisation de l’ensemble de ses deniers.