Le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance-maladie (HCAAM) a adopté, ce jeudi, un avis relatif à la régulation du système de santé. Il répond à une commande d'Olivier Véran qui, à l'issue du Ségur de la santé, avait affiché une volonté ferme de réformer le fonctionnement de l'objectif national de dépenses d'Assurance-maladie (ONDAM). « Les débats ont montré le besoin d'engager une réflexion sur la rénovation de l'ONDAM pour la décennie à venir », avait-il déclaré le 21 juillet dernier.
En une vingtaine de pages, le HCAAM formule des propositions qui « visent une régulation plus susceptible d'atteindre dans la durée les objectifs assignés par la population et ses représentants, dans leurs composantes politique, sociale et sanitaire, au système de santé ». La pandémie de Covid-19 a particulièrement motivé la proposition phare de cet avis : doter le système de santé d'une véritable programmation stratégique pluriannuelle.
« L'horizon court-termiste qui réduit les capacités d'anticipation est particulièrement préjudiciable en cas de crise, écrit le HCAAM. Il s'agit de passer d'une programmation pluriannuelle incantatoire à une programmation stratégique, qui ne soit pas seulement budgétaire. »
Optique de transparence
Le rapport suggère ainsi d'« élaborer, dans un cadre interministériel, une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé ». Celle-ci serait issue d'un débat démocratique associant « État, collectivités territoriales, assurances maladie obligatoire et complémentaire, ménages, employeurs ». Les autres textes réglementaires comme les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS) seraient la déclinaison de cette stratégie sous une forme « radicalement simplifiée », « plus transparente et hiérarchisée ».
Toujours dans une optique de transparence et de démocratie sanitaire, le HCAAM insiste sur la nécessité de « renforcer l'analyse des déterminants de la croissance des dépenses de santé » et de « documenter les effets économiques de la fixation du niveau de financement » notamment sur la rémunération des professionnels et la situation financière des établissements.
Amélioration de l'état de santé
Le recours à l'ONDAM (objectif national de dépenses d'Assurance-maladie) pour calibrer les dépenses serait maintenu mais totalement remanié. Il ne serait plus défini « en fonction de sa soutenabilité pour les dépenses publiques » mais par rapport aux « moyens nécessaires pour atteindre les objectifs de santé ». Pour ce faire, il est proposé de modifier la présentation de l'ONDAM de manière à montrer « en quoi ces ressources contribuent à la politique de santé pluriannuelle et à l'amélioration de l'état de santé ». Le HCAAM suggère en outre de publier, à titre informatif et en annexe des LFSS, des données notamment sur les déficits des établissements de santé ou « l'agrégat des produits de santé remboursés par l'Assurance-maladie ». La création d'objectifs régionaux des dépenses d'Assurance-maladie (ORDAM) parfois évoquée est en revanche exclue par le HCAAM. Ce dernier préfère développer le Fonds d'intervention régional (FIR) des agences régionales de santé (ARS) qu'il suggère de faire passer de 3,8 à 5 milliards d'euros annuels.
Un tel bouleversement devra nécessairement s'accompagner d'une réforme du système de tarification, en ville comme à l'hôpital. Le HCAAM souhaite en effet « rompre le cercle vicieux : dépassement d'enveloppe (ou anticipation de dépassement), baisse des tarifs et impossibilité d'investir, maintien ou accroissement des volumes par les offreurs de soins pour y faire face, dépassement ». Il propose en ce sens une tarification qui accompagne les orientations stratégiques fixées et qui suive l'horizon pluriannuel arrêté. « L'utilisation des tarifs comme outils ex post de gestion budgétaire doit devenir exceptionnelle », préconise le HCAAM.
Un deuxième rapport sera publié dans les prochaines semaines pour fournir « des précisions techniques sur les constats et propositions de cet avis », précise l'instance. Il sera complété d'ici la fin de l'année par un autre travail sur l'articulation entre Assurance-maladie et complémentaires envisagée pour permettre la mise en œuvre des évolutions proposées.
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