Préservation statique ou dynamique, hypo- ou normothermique, les techniques de conservation d'organe en vue d'une greffe répondent à des exigences différentes pour le rein, le poumon et le foie.
Plus simple, facile à transporter et sans surveillance, la préservation statique en hypothermie est quasi-abandonnée pour le rein et tend à le devenir pour le poumon, au profit d'une préservation dynamique dite de « perfusion », qui ouvre de nouvelles perspectives, y compris pour le foie.
L'activité de transplantation de rein, la plus importante avec 3615 greffes en 2016, fait référence. « Aujourd'hui, pour le rein, les machines de perfusion sont au point, estime le Pr Maryvonne Hourmant, néphrologue et immunologiste au CHRU de Nantes. La perfusion dynamique en hypothermie est le "gold standard" ». Tous les CHRU sont équipés et les petits centres de prélèvements y ont également accès avec la mise à disposition de machines mobiles.
Évaluer la qualité du greffon
« La perfusion dynamique permet de drainer les petits caillots résiduels et les radicaux libres toxiques produits par les cellules en souffrance, décrit le Pr Hourmant. Les résultats de la greffe sont bien meilleurs avec la perfusion qu'en préservation statique. Il n'y a pas d'intérêt à faire une perfusion normothermique, le froid est plus favorable pour le rein, qui d'ailleurs supporte l'ischémie froide jusqu'à 24 heures ».
La perfusion permet également d'évaluer la qualité du greffon. « La technique était là pour se permettre de prélever les greffons Maastricht 3 et les évaluer, poursuit la néphrologue. Nous avons eu la très bonne surprise de constater que les résultats sont bons à long terme ».
Pour le poumon (371 greffes en 2016), la préservation statique est encore la plus utilisée, mais la perfusion, ici normothermique, dite « reconditionnement ex vivo », est en train de gagner doucement du terrain. « La problématique est différente du rein, explique le Pr Olaf Mercier, chirurgien thoracique à l'hôpital Marie Lannelongue. À 37 °C, le poumon revit et c'est à cette condition physiologique que l'on peut évaluer le fonctionnement du greffon. De vrais bons greffons, jugés au départ limite, sont récupérés. Ainsi, l'évaluation est obligatoire pour les greffons Maastricht 3. L'évaluation du greffon, c'est l'indication première de la perfusion pour le poumon ».
Une 2e indication, suspendue aux résultats de l'étude INSPIRE, s'annonce sous peu pour la perfusion normothermique. Cette étude randomisée suédoise, dont les résultats sont attendus courant juin 2017, compare la classique préservation statique à la perfusion normothermique. « La perfusion normothermique pourrait connaître un réel essor pour le poumon et être reconnue en tant qu'acte médical, explique le Pr Mercier. Nous y croyons beaucoup. La perfusion, encore non remboursée et réalisée dans 5 centres pilotes, à Bichat, Foch, Marie Lannelongue, Marseille et Strasbourg, pourrait être reconnue puis étendue à l'ensemble des 10 centres transplanteurs ».
Double objectif de recherche
Une autre piste de développement pour le poumon concerne le traitement, ou « réhabilitation », du greffon. « C'est encore du domaine de la recherche, explique le Pr Mercier. Il s'agit de rendre éligible à la greffe un poumon infecté en le traitant par antibiotiques par exemple. »
Pour le foie (1 322 greffes en 2016), la préservation statique en hypothermie est une technique simple qui a fait ses preuves avec 90-95 % de réussite à 1 an. « Aujourd'hui, la perfusion pour le foie n'en est qu'au stade expérimental, explique le Pr Olivier Scatton, chirurgien digestif et transplantation du foie à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière (AP-HP). Seuls 200 à 300 greffons ont été perfusés dans le monde. » La perfusion normothermique présente néanmoins plusieurs avantages potentiels : préservation et évaluation des greffons limites, conservation plus longue qu'en statique (limité à 12 heures d'ischémie froide), mais aussi réhabilitation.
L'équipe du Pr Scatton poursuit en ce sens un double objectif de recherche. Les scientifiques testent la perfusion chez l'animal afin de dégraisser des foies stéatosiques initialement récusés. De plus, les chercheurs travaillent avec un industriel français au développement d'une machine ne nécessitant pas ou peu de dérivés sanguins, la perfusion du foie se faisant actuellement avec du sang. « Actuellement, une perfusion hépatique coûte 10 000 euros en consommables, prix de la machine non compris, précise-t-il. Notre but est de réduire les coûts pour que la technique se démocratise et se décentralise ».
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