Les différents essais dont le but était de tester des stratégies de traitement précoce pour réduire les réservoirs viraux des patients infectés par le VIH présenté à la conférences internationales sur les rétrovirus et les infections opportunistes de Boston.
En témoigne l’étude ANRS Optiprim 147 menée sur 90 patients tout récemment infectés. La moitié de ces patients ont été traités avec une pentathérapie (raltégravir, maraviroc ; darunavir et emtricitabine/ténofovir), tandis que le groupe 2 recevait une trithérapie classique (darnavir et emtricitabine/ténofovir). Après 24 mois de traitement et 30 mois de suivi, aucune différence d’efficacité n’a été constatée entre les deux groupes, et un seul patient n’a pas eu de rebond viral après l’arrêt du traitement. « Un seul patient, ce n’est pas beaucoup, mais on peut penser que le phénomène de contrôle après traitement pourrait être observé 10 à 15 % des patients traités précocement », analyse Brigitte Autran du laboratoire d’immunologie cellulaire et tissulaire à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. L’autre enseignement est que maintenir le traitement pendant deux ans n’est sans doute pas assez. « Il faudra plutôt le maintenir pendant deux à six ans pour espérer augmenter le nombre de patients contrôleurs après traitement », a conclu Brigitte Autran, qui estime par ailleurs qu’il faut « revenir à la recherche fondamentale pour comprendre les mécanismes du maintien du virus dans l’organisme ».
Le VIH éclipsé par l’HCV
Les années précédentes, il y avait une session d’environ deux heures et demie dédiée aux nouvelles molécules contre le VIH chaque matin. En 2014, il n’y en a eu qu’une seule, les deux autres étant consacrées aux nouvelles molécules contre l’hépatite C (voir encadré). Pour l’essentiel, les communications concernaient la recherche des meilleures approches pour démarrer et simplifier un traitement. Ce fut le cas de l’essai NEAT 001/ANRS 143 qui a démontré qu’il n’était pas nécessaire d’inclure une reverse transcriptase au premier traitement d’un patient infecté pour obtenir de bonnes chances de réponses. L’essai concernait 805 patients naïfs de traitement avec un taux de CD4 inférieur ou égal à 500 copies/mm3 et une charge virale supérieure à 1 000 copies/ml. Un premier groupe recevait un traitement de référence composé d’un inhibiteur de protéase associé à deux inhibiteurs de la transcriptase inverse, tandis que ceux du deuxième groupe ont reçu une bithérapie moins classique associant un inhibiteur de protéase à un inhibiteur d’intégrase. Avec environ 90 % de patients en dessous de 50 copies/ml, les deux bras présentaient des résultats équivalents. Chez les patients les plus avancés avec un taux de CD4 inférieur à copie/mm cube, la trithérapie classique restait néanmoins préférable. Selon le directeur de l’ANRS le Pr Jean-François Delfraissy, « les patients que l’on voit en ce moment en Europe sont ceux qui répondent justement un peu moins à ces médicaments ».
La fin du dogme de la reverse transcriptase obligatoire
Un autre essai stratégique mené par l’ANRS et présenté à la CROI a lui secoué le dogme du démarrage du traitement par deux inhibiteurs de la reverse transcriptase (IRT) et un inhibiteur de la protéase, en comparant l’efficacité de cette stratégie classique avec celle consistant a couplé deux IRT avec un inhibiteur de l’intégrase. En termes d’efficacité, les deux approches étaient équivalentes, mais en mixant les résultats de l’efficacité et ceux des effets secondaires, l’inhibiteur de l’intégrase donnait de meilleurs résultats. « Les inhibiteurs de l’intégrase sont intéressants car ce sont ceux qui interfèrent le moins avec d’autres médicaments, explique le Pr Delfraissy. Les patients qui sont coïnfectés sont ceux pour qui ces résultats sont les plus intéressants à cause de l’absence d’interaction avec les autres médicaments. Il faudrait que les recommandations françaises évoluent sur ce point précis », a suggéré Jean-François Delfraissy.
Une nouvelle famille de molécule
Une nouvelle famille de molécule a quand même fait parler d’elle cette année : les inhibiteurs de l’attachement
Une phase 2b de l’inhibiteur de l’attachement développé par Bristol-Myers Squibb a fourni ses premiers résultats sur 220 patients, à qui cette molécule a été ajoutée à leur trithérapie. Les pourcentages de patients en dessous de 50 copies/ml étaient autour de 86 % dans le bras traité et dans le bras contrôle. « Cette famille a quand même un intérêt, c’est que son mécanisme d’action est totalement différent des molécules déjà existante et que des souches résistantes aux autres traitements sont encore sensible à cette nouvelle famille », a conclu Jean-François Delfraissy.
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