CHAPITRE 1 : LA QUESTION DE L'HORMONOTHÉRAPIE DANS L'ACNÉ

Publié le 15/02/2013

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C'est seulement à titre d'option thérapeutique chez la femme acnéique qu'apparaissait le traitement hormonal de l'acné dans les recommandations françaises (3, 4). L'appareil pilo-sébacé étant androgénodépendant, cette hormono-intervention repose sur l'utilisation d'estro-progestatifs ayant une activité anti-androgénique.

L'association éthinyl-estradiol + acétate de cyprotérone, la seule à avoir l'AMM dans le traitement de l'acné chez la femme jusqu'à la suspension récente de sa commercialisation par l'ANSM, pouvait être utilisée en pratique en cas d'acnés légères à modérées, avec une efficacité lente à apparaître (~ 6 mois). Rappelons qu'elle n'avait pas l'AMM « contraception ».

› L'augmentation du risque thrombo-embolique veineux et des AVC est à l'origine de la suspension de cette association estro-progestative. L'ANSM cite à cet égard une étude danoise (5), selon laquelle ce risque est multiplié par 4 par chez les femmes utilisant l'association éthinyl-estradiol (30 à 40 µg) – acétate de cyprotérone, en prenant comme valeur de référence l'incidence des événements thrombo-emboliques veineux chez les femmes ne prenant aucun estro-progestatif, quelle qu'en soit l'indication (soit 3,7 événements pour 10 000 femmes par an).

› Par ailleurs, l'ANSM rappelle (2) que les contraceptifs oraux combinés de 3e et 4e générations font l'objet d'une modification des conditions de prescription et de délivrance et d'une demande de modification de l'AMM auprès de l'Agence européenne du médicament, au vu de leur sur-risque thrombo-embolique.

Dans ce contexte, il est recommandé de privilégier en première intention, lorsqu'une contraception estro-progestative est envisagée, les contraceptifs contenant un progestatif de 2e génération (lévonorgestrel) (6). Pour autant, la seule association estro-progestative indiquée dans la contraception de la femme acnéique est l’association triphasique éthinyl-estradiol (35 µg) et norgestimate (180-215-250 mg), le norgestimate étant un progestatif de 3e génération.

En pratique

› « Depuis les décisions des autorités de santé, explique le Pr Beylot, il n’est plus possible d’utiliser les associations estro-progestatives comme on le faisait auparavant dans l’acné féminine. »

Pour la contraception de la femme acnéique, on ne peut plus prescrire d’emblée une pilule non androgénique ou faiblement anti-androgénique de 3e ou 4e générations. Il faut donc en revenir aux recommandations de l’AFSSAPS en 2007, rappelées de façon impérative en décembre 2012 et prescrire en première intention une pilule de 2e génération, après avoir évalué le risque vasculaire (antécédents de phlébite personnels et familiaux, tabagisme, HTA, obésité) et procédé à un examen gynécologique.

On choisira alors une pilule faiblement dosée en lévonorgestrel, telle l’association éthinyl-estradiol 20 µg + lévonorgestrel 100 µg, en espérant qu’elle n’aggravera pas l’acné comme le faisaient souvent les pilules de 2e génération plus anciennes, plus dosées en lévonorgestrel et donc plus androgéniques. Si la tolérance se révèle médiocre au plan cutané, il est licite de passer à l'association éthinyl-estradiol + norgestimate.

Quoi qu’il en soit, toutes les acnés ne réagissent pas favorablement au climat hormonal créé par les associations estro-progestatives, même non androgéniques, et il faut mettre en place un traitement « classique » de l'acné.

› « Pour les jeunes femmes acnéiques traitées par l'association éthinyl-estradiol + acétate de cyprotérone, et qui sont donc obligées de stopper ce traitement, il est logique de choisir, en l'absence de contre-indications, l'une des deux pilules ayant l'AMM dans la contraception de la femme acnéique. Mais si la patiente exprime des craintes quant au risque encouru, on prescrira un contraceptif de 2e génération faiblement dosé en lévonorgestrel. »

› En cas de signes cliniques d’hyperandrogénie associés à l’acné, il convient de réaliser un bilan endocrinologique afin de préciser le diagnostic (syndromes des ovaires polykystiques, origine surrénalienne…) et d'argumenter la prescription éventuelle de traitements anti-androgènes vrais tels que l’acétate de cyprotérone (AMM dans l'hirsutisme, généralement présent dans ces formes d'acnés) et la spironolactone (hors AMM).