CHAPITRE 2 : LES DIFFÉRENTS ANTIBIOTIQUES

Publié le 16/09/2016

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Les bêtalactamines

Bactéricides et d’efficacité temps dépendante, les bêtalactamines doivent (hormis la cefriaxone qui a une demi-vie longue) s’administrer de manière pluriquotidienne en respectant des intervalles de temps équivalents. Par exemple, amoxicilline 1g x 3/jour, correspond à 7h-14h-21h (et non matin, midi et soir).

→ Les pénicillines

■ Pénicilline A.
Le spectre de l’amoxicilline inclut streptocoques groupables (A, B, C, F et G) et non groupables, pneumocoque, E. fæcalis, L. monocytogenes, C. diphteriae, E. rhusiopathiae, Eikenella spp, N. meningitidis, B. pertussis, Clostridium spp, Peptostreptococcus, Actinomyces, leptospires, Borrelia spp, Treponema pallidum.

■ Inhibiteurs de bêtalactamases :
l’acide clavulanique. Ils restaurent l’activité antibactérienne des bêtalactamines en servant de cible à l’hydrolyse des bêtalactamases, notamment contre les BGN possédant une pénicillinase chromosomique ou plasmidique tels que Hæmophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ou E. coli. Les indications préférentielles sont donc les infections bronchopulmonaires et, dans une moindre mesure, urinaires. Ils n’ont pas d’intérêt dans les infections de la peau et des tissus mous.

■ Pénicilline G.
Elle est réservée au traitement de la syphilis par l’injection IM de 2,4 MUI de benzathine benzylpenicilline : 1 injection si syphilis précoce (primaire, secondaire ou latente précoce) ; 3 injections IM à une semaine d’intervalle si syphilis tardive en dehors de la neurosyphilis qui se traite par pénicilline G intraveineuse pendant 14 à 21 jours.

■ Amidino-pénicilline.
Pivmecillinam 400 mg x 2/jour pendant 5 jours , en 2e intention dans les cystites aigues simples de la femme de moins de 65 ans (5).

→ Les céphalosporines

■ C2G.
Céfuroxime-axétil : même spectre que les C1G, c’est-à-dire, les cocci Gram positif (CGP) tels que staphylocoque et streptocoque et quelques bacilles Gram négatif (BGN) non producteurs de bêtalactamases mais plus étendu sur les entérobactéries. À utiliser principalement dans les infections ORL de l’enfant.

■ C3G orales.
Le spectre s’élargit sur les BGN mais se réduit sur les CGP, en particulier le pneumocoque. La biodisponibilité des C3G orales est faible du fait d’une absorption digestive saturable à l’origine de concentration sérique et tissulaire basses. Elles sont donc à réserver aux infections non sévères : angines, sinusite aiguë, otite moyenne aiguë de l’enfant ou en relais d’un traitement parentéral d’une pyélonéphrite. Céfixime 8 mg/kg/j chez l’enfant, 400 à 600 mg/jour en 2 ou 3 prises chez l’adulte. Cefpodoxime-proxétil 200 à 400 mg/jour.

■ C3G IV.
Cefriaxone : 1 g (ou 2 g si obésité) IM ou IV, bonne biodisponibilité par voie sous-cutanée. Inactive sur L. monocytogenes, enterocoque, S. aureus méticilline résistant (SARM), les intracellulaires et les anaérobies.

Macrolides-Lincosamides-Synergistines-Ketolides

Ces antibiotiques sont bactériostatiques.

→ Macrolides.

Spectre : streptocoque (mais résistance de 5 à 15 % des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A), SAMS, bactéries intracellulaires (B. pertussis, M. pneumoniae, M. genitalium, C.pneumoniae, C. trachomatis, Coxiella burnetii), du fait de leurs fortes concentrations intracellulaires. Les espèces résistantes sont le SARM, les entérobactéries, Pseudomonas et Bacteroides fragilis.

L’azithromycine a une meilleure activité sur H. In- fluenzae et Moraxella catarrhalis que l’on retrouve dans les infections ORL et pulmonaires, mais également sur certaines entérobactéries comme Shigella, Campylobacter et Salmonella. La durée de traitement est souvent raccourcie par rapport aux autres macrolides (monodose à 3 jours selon les indications). Azithromycine 1 g/jour ; roxithromycine 150 mg x2/ jour ; clarithromycine 500 mgx3/jour ; josamycine : 1gx2/jour ; spiramycine 3 MUIx3/jour.

→ Lincosamides.

Spectre : actif sur les SAMS, B. fragilis, Clostridium sauf difficile, Peptostreptococcus et P. acnes, T. gondii. Clindamycine : intérêt en cas d’infection dentaire chez un patient allergique aux pénicillines et intolérant au metronidazole.

→ Synergistines.

Pristinamycine : 50 à 75 mg/kg/j chez l’adulte et chez l’enfant, son activité est comparable à celle des macrolides mais meilleure pour le staphylocoque, le pneumocoque, le streptocoque, les entérocoques et H. Influenzae. Indications : dermohypodermites, infections ORL, pneumopathie aiguë communautaire (PAC) en 2 e intention ou, si suspicion de pneumopathie à germe atypique, EABC (exacerbation aiguë de bronchite chronique).

Les quinolones

Activité temps-dépendante sur le staphylocoque, mais concentration-dépendant sur les autres bactéries sensibles, bactéricides.

→ Les quinolones de 2e génération, ou fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine), sont actives sur les entérobactéries, les bactéries intracellulaires, le staphylocoque méti-S, H. influenza, M. catarrhalis et B. anthracis. Indications : infections urinaires, génitales (salpingite, endométrite, IST, mais attention au risque élevé de résistance dans les gonococcies), digestives, ostéoarticulaires.

→ Les quinolones de 3e génération, ou fluoroquinolones anti-pneumococciques, telles que la lévofloxacine ou la moxifloxacine, ont une activité sur S. pneumoniae, y compris les souches résistantes à la pénicilline et aux macrolides. Indications : en 2e intention devant une pneumopathie aiguë communautaire (PAC) ou une exacerbation aiguë de bronchite chronique (EABC), sinusite aigue sévère ou compliquée.

→ L’usage des fluoroquinolones devient périlleux devant l’émergence de résistance qui concerne près de 15 % des E. coli et 30 % des gonocoques en ambulatoire (2). Son intérêt dans le traitement de 2e ligne des infections à mycobactéries en fait une molécule à épargner. Par ailleurs, ils doivent aussi être évités lors des diarrhées au retour de voyage en Asie du Sud-Est.

Les cyclines

Large spectre, bactériostatique.

Spectre utile : bactéries atypiques sans paroi (Mycoplasma, Ureaplasma) ou intracellulaire (Brucella, Chlamydiae, Rickettsiae, Coxiella), Borrelia, Pasteurella, Francisella, Leptospira, Vibrio, Yersinia et, partiellement, Plasmodium falciparum. Doxycycline : 200mg/jour en une ou deux prises. Intérêt clinique : infection à Chlamydia trachomatis, fièvre Q, tularémie, maladie de Lyme, prophylaxie anti-palustre.

Acide fusidique

Bactériostatique, temps-dépendant.

Spectre : staphylocoque doré méti-S ou résistant à la méticilline, Priopionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Clostridium. Son utilisation en crème se limite à la désinfection des gîtes microbiens en cas de furonculose. Elle s’utilise aussi en comprimé à 25mg/kg/j chez l’adulte, 40 mg/kg/j en suspension buvable chez le nourrisson, en monothérapie lors d’infections cutanées à SARM ou en bithérapie lors des infections ostéo-articulaires à SARM en raison de la survenue rapide de mutants résistants.

Mupirocine

Son indication est limitée à l’éradication du portage nasal de SARM sous forme de pommade en application 2 à 3 fois/jour dans les narines pendant 5 à 7 jours. Elle peut être utilisée en pommade (non absorbée par les muqueuses) lors des impétigos ou dermatoses impétiginisées, en traitement local d’appoint ou en association à une antibiothérapie orale.

Fosfomycine

Associée au trométamol, qui permet son absorption à 50 %, la fosfomycine s’utilise en prise unique de 3g dans le cadre des infections urinaires non compliquée de la femme de moins de 65 ans (à éviter chez l’homme, la femme enceinte, diabétique, immunodéprimée ou ayant une anomalie urologique).

Nitrofuranes

Indiquées en 2e intention dans le traitement des infections urinaires simples chez la femme 100 mg x 3/j pendant 5 jours et en 3e choix dans le cadre des cystites à risque de complication pendant 7 jours. Elles n’ont d’indication ni dans la pyélonéphrite, ni dans l’infection urinaire masculine (6).

Imidazolés

Bactéricides, actifs sur la plupart des bactéries anaérobies strictes (Peptostreptococcus, Clostridium, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella) mais aussi sur certains protozoaires (E. histolytica, T. vaginalis, G. intestinalis). Indications : colites pseudomembraneuses à C. difficile, éradication d’H. pylori, vaginose bactérienne, trichomonose, amœbose intestinale ou hépatique, gardiose (ex-lambliase). Métronidazole : 500mg x 3/jour ; ornidazole : 500 mg x 2/jour ; secnidazole 1 sachet de 2 g/jour. Durée variable selon l’indication. point ou en association à une antibiothérapie orale.