CHAPITRE 3 : LA PRISE EN CHARGE

Il est recommandé [1] d’hospitaliser initialement le malade soit en service de réanimation, soit au minimum dans un service de surveillance continue en raison du risque élevé de complications précoces, de décès et de séquelles. Les formes graves relèvent d’une prise en charge en réanimation pour traitement adapté du choc, des convulsions, du coma, de l’hypertension intracrânienne.

- Urgence de l’antibiothérapie. Le lien entre le délai d’initiation de l’antibiothérapie et le pronostic est établi. Elle doit être débutée dans l’heure suivant l’admission et au plus tard dans les trois heures [1]. L’administration d’antibiotiques avant l’admission (et la PL) n’est pas recommandée, sauf en cas de purpura fulminans, d’un délai de prise en charge excédant 90 mn, ou de contre-ndication à la PL (trouble de l’hémostase, signes d’hypertension intracrânienne, instabilité hémodynamique).

- L’antibiothérapie initiale consiste en l’administration d’une céphalosporine de troisième génération injectable (céfotaxime ou ceftriaxone). Une monothérapie est recommandée [1], ce qui a fait l’objet de controverses en pédiatrie, du fait – a l’époque – de la prévalence de pneumocoques de sérotype 19A le plus souvent à sensibilité diminuée aux céphalosporines. En 2012 (Centre National de Référence du Pneumocoque), 2 ans après introduction du vaccin Prevenar 13, l’incidence des méningites à pneumocoques 19A a considérablement chuté et le pourcentage de méningite à pneumocoque à sensibilité diminuée aux céphalosporines est devenu très faible (≤ 1%). Ainsi, il paraît raisonnable de recourir à une monothérapie chez les enfants vaccinés par Prevenar 13 alors que l’adjonction de vancomycine reste licite en cas de suspicion de méningite à pneumocoque chez un enfant non vacciné.

La règle de la monothérapie a d’autres exceptions : chez le nourrisson de moins de 3 mois, une association céphalosporine + gentamycine est recommandée en cas de suspicion de méningite à Escherichia coli. Chez l’adulte, une suspicion de listériose neuroméningée (sur des notions de terrain, d’une atteinte rhombencéphalique) doit faire prescrire une association céphalosporine + amoxicilline + gentamycine.

- L’adaptation. Après isolement du germe et détermination de sa sensibilité, l’antibiothérapie pourra être modifiée : réduction de la dose de céphalosporine en cas de pneumocoque sensible, remplacement de la céphalosporine par de l’amoxicilline.

- La durée du traitement varie selon le germe : 4 à 7 jours pour le méningocoque, 7 jours pour H. influenzae, 10 à 14 jours pour le pneumocoque, 14 à 21 jours pour le streptocoque du groupe B et 21 jours pour les listérioses et les méningites à Escherichia coli.

L’administration de dexametasone avant ou au plus tard en même temps que la 1re dose d’antibiotique et pendant 4 jours est recommandée [1] chez l’adulte en cas de méningite à pneumocoque et à méningocoque et chez l’enfant en cas de méningite à pneumocoque ou H. influenzae. Ce traitement chez l’adulte réduit le risque de décès et de séquelles neurologiques et chez l’enfant le risque de surdité sévère.

L’effet délétère de la restriction hydrique est maintenant admis. L’apport hydrique doit être normal, à l’exception des rares patients présentant un authentique syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique et qui relèvent d’une restriction hydrique.