CHAPITRE 3 : UN TRAITEMENT ADAPTÉ

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→ À la phase initiale de prostatite aiguë, la forte inflammation favorise la pénétration des différentes classes d’antibiotiques. Passée cette phase aiguë, les caractéristiques physiologiques (pH acide, capillaires non fenêtrés) de la prostate limitent la diffusion des antibiotiques à leur fraction non ionisée liposoluble. Limités par leur diffusion prostatique, le nombre de molécules est restreint (dans les prostatites chroniques ces défauts de diffusion deviennent majeurs).

→  Le traitement repose sur l’antibiothérapie. S’agissant d’une infection urinaire à risque de complications, d’étiologies bactériennes plus diverses, et avec des taux de résistance accrus, il est préférable dans les formes pauci-symptomatiques d'attendre le résultat de l’ECBU pour débuter l'antibiothérapie, afin de traiter une infection documentée d’emblée. Dans les autres situations, une antibiothérapie probabiliste doit être instaurée dès les prélèvements bactériologiques réalisés (cf tableau I).

Prendre en compte l’efficacité et le risque de résistance des antibiotiques

Trois paramètres sont à prendre en compte dans le choix de l’antibiotique :

-  son efficacité impliquant que la souche en cause soit sensible ce qui conditionne son éradication ;
-  sa tolérance ;
-  son effet collatéral sur le microbiote intestinal qui est le réservoir des bactéries résistantes.

La résistance d'E. coli est croissante et préoccupante : amoxicilline 45 %, triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) 23 %, fluoroquinolone 10–25 %. La résistance aux céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables dans les infections urinaires communautaires progresse et approche actuellement 5 %. (2) La production d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) est le principal mécanisme de résistance.

Ce risque de résistance est majoré en cas d'antibiothérapie récente (moins de 6 mois) ou de voyage prolongé dans une zone endémique, en particulier pour les fluoroquinolones. Pour les patients dans ce cas, un autre traitement doit être préféré même si la souche est sensible sur l’antibiogramme. (6). Pour tous, il faut vérifier une résistance aux quinolones de 1re génération sur l’antibiogramme, qui, même si la souche est sensible aux fluoroquinolones, doit faires rechercher une alternative.

Un traitement probabiliste seulement pour les IU sévères ou avec FDR

→ Le traitement probabiliste est indiqué pour les IU masculines fébriles, ou avec rétention aiguë d'urine, ou avec d'un terrain à risque accru de complication. L’antibiothérapie est alors débutée dès les prélèvements réalisés (ECBU).

→ En attente de l'antibiogramme, on prescrit de la ceftriaxone qui garantit l'efficacité sur E. Coli et les autres BG, ou une fluoroquinolone. En cas de colonisation par EBLSE dans les 6 mois précédents, une hospitalisation est nécessaire car il n'y a pas d'antibiotique potentiellement actif disponible en ville.

Quels antibiotiques choisir ?

→ Une fois obtenu les résultats de l’ECBU, le choix de l’antibiotique repose sur l'importance de la diffusion prostatique avec en particulier les fluoroquinolones en respectant les contraintes du traitement (contre-indication en cas de QT long, risque d’atteinte tendineuse dont il faut prévenir les patients), et le cotrimoxazole (en veillant au risque d'allergie et d'aggravation d'une insuffisance rénale chronique).

→  Le céfixime, l'amoxicilline-acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, la nitrofurantoïne n'ont pas de place dans le traitement des IU masculines en relais ou en en traitement probabiliste, en raison de leur diffusion prostatique insuffisante.

→  En cas d’allergie ou de résistance aux quinolones et au cotrimazole, un recours à un spécialiste en infectiologie est indispensable.

→ En cas de découverte d’un germe EBLSE, l’avis du spécialiste en infectiologie s’impose.

Durée du traitement antibiotique

Les principaux risques d’échec thérapeutique dans la prostatite aiguë bactérienne sont la rechute et le passage à la chronicité. Ces risques peuvent être liés à une insuffisance de durée du traitement de la phase aiguë, ou à l’absence de correction d’un trouble urologique sous-jacent. Seulement, il n’existe toujours pas à l’heure actuelle de consensus sur la durée du traitement des IU masculines. Dans les séries, les durées de traitement sont très variables, de sept jours à plus de six semaines.

Dans l’attente de résultats plus complets :

- une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluo-roquinolones ou par cotrimoxazole même chez les patients pauci-symptomatiques ;
- une durée de traitement d’au moins trois semaines doit être discutée en cas de  :

· trouble urinaire du bas appareil sous-jacent ;
· présence d’autres facteurs de risque de complication associés (lithiase des voies urinaires, immunodépres-sion…) ;
· lorsque le traitement fait appel à d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole.

Traitement urologique

En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage des urines est impératif. Il peut être réalisé par cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale en milieu hospitalier.
L’abcès prostatique est peu fréquent, le traitement antibiotique est à lui seul le plus souvent efficace.