Repères patient

Comment se forme un ulcère veineux

Publié le 29/04/2016

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L’hyperpression veineuse aux membres inférieurs altère la micro-circulation et entraîne une ischémie cutanée dont le stade ultime est l’ulcère. La compression est la pierre angulaire du traitement et de la prévention.

J’EXPLIQUE

> L’ulcère veineux pur est secondaire à une hyperpression veineuse ambulatoire par reflux de sang avec œdème de stase à la cheville. Ce reflux peut provenir soit du réseau veineux superficiel (varices idiopathiques), soit du réseau veineux profond (syndrome post-thrombotique lié à une obstruction ou une dévalvulation lors de thrombose veineuse profonde, ou rarement par insuffisance valvulaire primitive) soit par déficience de la pompe musculaire du mollet (paralysie, amyotrophie, raideur de cheville).

> L’hyperpression veineuse provoque une fuite extra-vasculaire de macro-molécules et d’éléments figurés du sang vers les tissus créant une souffrance micro-circulatoire et tissulaire qui se manifeste par des troubles trophiques veineux (eczéma variqueux, dermite ocre, hypodermite scléreuse et atrophie blanche). Un simple traumatisme sur ces téguments fragilisés est à l’origine de l’ulcère.

JE PRESCRIS

> Un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est indispensable pour confirmer l’origine veineuse de l’ulcère et en préciser le mécanisme (varice, syndrome post-thrombotique). Il doit être complété par un écho-Doppler artériel en cas de doute (nécrose de l’ulcère, absence de pouls périphériques, signes fonctionnels d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs).

> La compression veineuse est primordiale en l’absence d’artériopathie associée. Elle diminue le volume veineux, réduit l’œdème et maintient le pansement. L’emploi de bandes multicouches délivrant une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandé à la phase aiguë. Elles doivent rester en place la nuit et ne sont retirées que lors des pansements (2 fois par semaine, et tous les jours en cas d’exsudat).

> Les soins locaux accompagnent la cicatrisation, longue de plusieurs semaines. Le nettoyage du membre entier, premier geste local, se fait uniquement au savon et à l’eau non stérile.

> La fibrine, empêchant la cicatrisation, doit être retirée par détersion à la curette ou à l’aide de pansement spécifique (hydrogel si plaie sèche, absorbant si plaie exsudative). Le bourgeonnement et l’épidermisation, dernières étapes de la cicatrisation, se font en milieu chaud et humide par pansement occlusif. Les pansements interfaces et hydrocellulaires non adhésifs sont les plus usités.

> La peau du membre inférieur atteint est souvent sèche et à risque de plaie. Elle doit être graissée quotidiennement par un émollient pour éviter l’apparition de nouveaux ulcères.

> Les dermocorticoïdes sont appliqués sur les zones d’eczéma variqueux ou sur l’ulcère en cas d’hyperbourgeonnement.

J’ALERTE

> L’apparition de douleur, d’un exsudat ou d’une inflammation de la peau péri-ulcéreuse doit faire craindre une infection de l’ulcère. Un prélèvement ciblé par écouvillon (non systématique) ne se fait qu’après un nettoyage simple de la plaie.

> Éviter les antiseptiques et les antibiotiques locaux, sources de toxicité cellulaire
retardant la cicatrisation, de dermite irritative ou allergique.

> Après 3 mois de traitement bien conduit sans amélioration locale, éliminer une plaie cancéreuse par biopsie.

> La contention est recommandée en prévention primaire et secondaire par chaussettes de classe 2 voire 3. Des règles d’hygiène (hydratation quotidienne des membres inférieurs par émollient, surélévation des jambes au repos) et une rééducation à la marche sont des compléments indispensables des traitements spécifiques.

> La chirurgie veineuse (stripping) et les méthodes endoveineuses thermiques (laser et radiofréquence) sont les principaux traitements étiologiques du reflux veineux superficiel. La contention par chaussettes celui du syndrome post-thrombotique.

> Ne pas oublier la vaccination anti-tétanique à renouveler tous les 10 ans.