CONDUITE A TENIR DEVANT UN CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES

Les corps étrangers (CE) des voies respiratoires sont responsables année de nombreux décès chez les jeunes enfants surtout dans les pays en voie de développement (1).

En France, l’incidence à Toulouse était estimée autour de 50 par an entre 1985 et 2000 (2) et à 500 par an aux États-Unis (3) dans les années 1990 (3).

Dans les pays à niveau socio-économique élevé, des campagnes de prévention ont permis de réduire leur fréquence, sans cependant les faire disparaître. Le pic de fréquence se situe entre 1 et 3 ans dans 60 à 70% des cas, avec des âges extrêmes entre 4 mois et 18 ans (1-3).

› La migration d’un CE dans les voies respiratoires entraine des symptômes très bruyants : le « syndrome de pénétration » caractérisé par un accès de suffocations avec cyanose, quintes de toux expulsive, dyspnée, sifflements.

Si le CE franchit les cordes vocales et la trachée, il va se localiser dans la bronche principale droite ou gauche : les symptômes disparaissent alors (« intervalle libre ») puis, au bout de quelques heures, réapparaissent réalisant le « syndrome de séjour » : toux, dyspnée, sifflements audibles à distance.

Le CE peut être négligé ou ignoré, ne se révélant que plusieurs semaines ou mois plus tard devant une toux grasse, une suppuration bronchique, parfois découvert par une radiographie thoracique systématique : hyperclarté pulmonaire unilatérale par distension (obstruction faisant clapet) ou atélectasie (rétraction pulmonaire par obstruction totale réalisant un « poumon détruit »).

Les symptômes et la conduite à tenir dépendent de la nature du CE et de sa localisation (2-4).
 

Après le syndrome de pénétration, la gêne persiste sans intervalle libre réalisant :

- soit un syndrome laryngé (stridor et gêne respiratoire plus ou moins intense selon l’importance de l’œdème, la nature, et la configuration du CE qui laisse passer une partie du flux aérien ;
- soit un syndrome trachéal (toux rauque, gêne au deuxième temps de la respiration, bruit de drapeau à l’auscultation par chocs répétés du CE sur la carène à chaque cycle respiratoire) ;
- soit une asphyxie aiguë brutale (enclavement du CE entre les cordes vocales dans le cas, par exemple, d’un morceau de pain ou de viande).

La seule parade consiste à tenter la manœuvre de Heimlich : surpressions abdomino-thoraciques répétés, l’enfant étant placé en décubitus ventral puis dorsal pour provoquer l’expulsion du CE sus-glottique ou intra-glottique, tout en appelant une unité d’urgence mobile.

Si l’on échoue à repousser le CE dans l’une des 2 bronches principales, il est possible de court-circuiter l’obstacle en plaçant un cathéter trachéal percutané, avant de réaliser un geste plus élaboré (trachéotomie) (2,3).

› Trois gestes sont formellement contre-indiqués :

- Placer l’enfant tête en bas « pour tenter de faire tomber le CE » (risque d’enclavement du CE sous les cordes vocales s’il était dans la trachée) ;
- Tenter de faire vomir l’enfant ;
- Tenter d’enlever le CE en introduisant l’index dans sa gorge (3).
 

Le diagnostic est basé sur :

-  la notion de syndrome de pénétration (situations typiques : la consommation de cacahuètes au cours d’un apéritif, inhalation d’un projectile de sarbacane après avoir enlevé la grille de protection) ;

- une asymétrie auscultatoire (silence respiratoire ou wheezing unilatéral) ;

- une asymétrie radiologique sur la radiographie du thorax prise en inspiration et expiration (air piégé à l’expiration réalisant une hyperclarté pulmonaire) en cas d’obstruction partielle,

- une opacité pulmonaire unilatérale du lobe inférieur ou de tout le poumon selon le niveau de l’obstruction (bronche lobaire inférieure, bronche principale).

Le diagnostic est difficile si on n’a pas assisté au syndrome de pénétration (survenue chez une enfant jouant seul : projectile de sarbacane, lego, perle, etc.) et, dans ce cas le diagnostic est évoqué devant des complications (pneumothorax, pneumomédiastin, broncho-pneumopathies récidivantes). Un adage : «Tout accident respiratoire subit doit faire évoquer un CE ». Le diagnostic est permis par l’endoscopie (1-4).
 

Souvent méconnus, ils sont découverts par une radiographie ou évoqués devant une rhinite purulente unilatérale, souvent récidivante, ou une haleine fétide.

Le CE doit être enlevé par un ORL expérimenté.

Le baiser nasal maternel (5) doit être proscrit car le risque d’inhalation par le parent lui-même n’est pas nul.

L’ORL utilise une technique classique : pince à mors ou micropince d’oreille pour les CE plats type papier, ou crochet glissé en arrière du CE (perles, pois chiches, haricots) (6).