COUP DE FREIN SUR LA PRÉVENTION DE L’ENDOCARDITE

Depuis plusieurs années, la responsabilité des procédures dentaires dans la survenue des endocardites infectieuses est largement remise en question. En 2009, la Société Européenne de Cardiologie (1) a limité les indications de l'antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse (EI) aux situations dans lesquelles le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé.

L'endocardite est une infection rare, 1 500 cas/an en France et grave avec un taux de décès de 15 à 20% pendant la phase hospitalière, taux qui n'a pas baissé depuis 30 ans.

Le risque d'endocardite infectieuse demeure faible : 1/14 millions de soins dentaires dans la population générale et de 1/95 000 en cas d'antécédents d'EI. Ceci signifie que le nombre de patients à traiter est considérable pour prévenir 1 cas. De plus, la prévention systématique entraîne un risque important de résistance antibiotique des bactéries et aucune étude rigoureuse n'a prouvé l'efficacité des antibiotiques préventifs lors de soins dentaires.

Ainsi, il existe un consensus international pour réduire l'utilisation des antibiotiques en prophylaxie lors de soins bucco-dentaires.

A noter que l'épidémiologie de l'EI a évolué dans les pays industrialisés. Elle atteint aujourd'hui davantage les personnes âgées, notamment entre 70 et 80 ans. Le germe le plus fréquemment en cause étant le staphylocoque suivi du streptocoque et des entérocoques.

• Actuellement, il est recommandé de ne prescrire une prophylaxie anti-infectieuse de l'endocardite infectieuse (EI) qu'aux seuls patients ayant le risque le plus élevé en cas de soins dentaires à risque le plus élevé (soins invasifs).

Les patients à haut risque sont ceux ayant :

- une prothèse valvulaire

- une cardiopathie congénitale cyanogène non ou incomplètement corrigée

- des antécédents d'endocardite infectieuse.

• Les autres patients sont considérés à risque modéré ou faible, ils ne justifient pas d'une antibioprophylaxie systématique.

• Lors d'interventions portant sur le tractus digestif ou sur la sphère uro-génitale, l'antibioprophylaxie n'est plus n'est plus recommandée.

- Mise en place d’une digue

- Soins parodontaux non chirurgicaux dont le détartrage

- Soins endodontiques : traitement des dents à pulpe vivante

- Soins prothétiques à risque de saignement

- Actes chirurgicaux toutes les avulsions dentaires

- Biopsies des glandes salivaires accessoires

- Chirurgie osseuse

- Orthopédie dento-faciale

En pratique, lors de soins dentaires en ambulatoire l'antibioprophylaxie est administrée 30 à 60 minutes avant le geste dentaire.

• Chez l'adulte

En l'absence d'allergie à la pénicilline

- amoxicilline à la dose de 2 grammes per os ou iv si poids < 60 kg, 3 g au dessus de 60 kg

En présence d'une allergie à la pénicilline deux antibiotiques sont possibles

- Clindamycine 600 mg per-os ou iv

- Pristinamycine 1 g

• Chez l'enfant

En l'absence d'allergie à la pénicilline

- Amoxicilline 50 mg/kg.

En présence d'une allergie à la pénicilline

- Clindamycine 20 mg/kg

- Pristinamycine 25 mg/kg chez l’enfant à partir de 6 ans (sans dépasser la dose adulte).

Les recommandations précisent que les mesures générales d’hygiène sont essentielles, avec notamment une surveillance systématique de l’état bucco-dentaire au moins 2 fois par an.

Pour les gestes bucco-dentaires, un bain de bouche de 30 secondes avec la chlorhexidine est conseillé avant les soins. Ceux-ci doivent être réalisés en un nombre minimal de séances. S’il doit y avoir plusieurs séances, elles doivent être espacées d’au moins 10 jours.