En France, le taux de couverture du dépistage du cancer du col de l'utérus a été estimé à seulement 58 % en 2007-2009. Seules 8 % des femmes âgées de 25 à 65 ans ont un suivi adéquat, près de 52 % ne seraient pas ou trop ou souvent dépistées et 40 % le seraient trop fréquemment (1).
LE FROTTIS CERVICO-UTERIN INDÉTRONABLE
› Le dépistage du cancer du col repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) en sus de l'examen gynécologique.
› Deux techniques sont disponibles : le frottis avec cytologie conventionnelle sur lame (prélèvement au niveau de l'exocol avec une spatule d’Ayre et au niveau de l'endocol avec un écouvillon ou une brosse endocervicale, puis étalement et fixation) et le frottis avec cytologie en milieu liquide (prélèvement à l'aide d'une brosse/balai en plastique permettant d'effectuer simultanément un prélèvement cellulaire au niveau de l'exocol, de la jonction endo-exocervicale et de l'endocol).
Dans les deux cas, il est nécessaire de prélever des cellules au niveau de la jonction squamo-cylindrique.
› Le frottis doit être effectué à distance d'un rapport sexuel (48 h), en dehors des périodes menstruelles, en l'absence de tout traitement local ou d'infection et si nécessaire après traitement estrogénique chez la femme ménopausée. Eviter de faire le toucher vaginal avant le frottis.
› A l'intention de l'anatomo-pathologiste, préciser : la date des dernières règles ; la prise d'une contraception orale ou la présence d'un DIU ; l'existence d'une grossesse en cours ou la date d'un accouchement récent ; le statut ménopausique et la prise d'un THS ; d'éventuels antécédents de conisation ou d'hystérectomie ; la technique de frottis utilisée.
› Le FCU est considéré comme anormal si l’examen anatomo-cyto-pathologique montre :
– pour les lésions malpighiennes : une anomalie de sévérité supérieure ou égale à ASC-US (atypies des cellules épidermoïdes de signification indéterminée) ;
– pour les lésions glandulaires : une anomalie de sévérité supérieure ou égale à AGC (atypies des cellules glandulaires).
Tout FCU anormal doit être suivi d'investigations diagnostiques complémentaires (biopsies cervicales ou conisation et examen histologique).
› Le FCU doit être effectué à un rythme triennal, après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle. Un FCU non satisfaisant doit être refait dans les 3 mois.
QUI DÉPISTER ?
› Le dépistage est proposé aux femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans ayant ou ayant eu une activité sexuelle, en l'absence de critères d'éviction du dépistage (encadré E1).
L'âge d'entrée dans le dépistage peut être abaissé en cas de partenaires sexuels multiples, d'IST chronique, d'infection par le VIH.
Entre 65 et 70 ans, un FCU peut être réalisé en l'absence de suivi régulier si aucun frottis n'est identifié dans les 3 ans précédant le 65e anniversaire, ou bien s'il est impossible de vérifier la normalité des deux frottis précédents.
› Entre 25 et 65 ans, proposer un FCU aux femmes dont le précédent frottis date de plus de 3 ans.
› En cas de grossesse, le FCU est réalisable avant la 14e semaine ou bien après la 8e semaine après l'accouchement.
› En présence de métrorragies, que la femme soit ménopausée ou non, un FCU doit être réalisé en l'absence d'anomalies visibles à l'examen au spéculum même si le précédent frottis date de moins de 3 ans.
› Chez les femmes de 25 à 65 ans ayant eu une hystérectomie avec conservation du col pour une pathologie bénigne (fibrome, myome), les FCU de dépistage doivent être poursuivis au rythme d'un frottis tous les 3 ans.
› Le FCU et le suivi gynécologique restent indispensables chez les femmes vaccinées contre le HPV.
ET LE TEST HPV ?
› En complément du frottis cervico-utérin de dépistage, la recherche de papillomavirus humain (HPV) n'est pas recommandée (1).
› En termes de performance, le test de détection des HPV a une meilleure sensibilité que le test cytologique mais une moins bonne spécificité (2). Utilisé seul, son efficacité pour la détection des lésions précancéreuses a été montrée chez les femmes de plus de 30 ans, chez qui un test positif a plus de chances d'être lié à une infection persistante par un HPV, mais pas chez les femmes plus jeunes, chez lesquelles les infections ont plutôt un caractère passager. Il permettrait donc d'espacer à plus de 3 ans l'intervalle de temps entre deux dépistages chez les femmes de plus de 30 ans (1).
› Mais le principal inconvénient du test HPV est lié au nombre de sur-diagnostics de CIN2 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) régressives responsable d'interventions inutiles chez les femmes jeunes, avec un impact potentiel sur les grossesses ultérieures.
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