1 - Établir le diagnostic
L’exacerbation d’asthme correspond à une majoration des symptômes respiratoires habituels (toux, sifflement, gêne respiratoire, dyspnée expiratoire, oppression thoracique) en lien avec une inflammation bronchique et prolongée pendant plus de 24 à 48 heures et nécessitant un recours inopiné à des soins médicaux.
Lorsque l’exacerbation est prolongée, intense ou inhabituelle, on parle d’asthme grave aigu (AAG). Ce tableau clinique menace le pronostic vital et nécessite la mise en place d’un traitement dès le diagnostic établi et qui sera poursuivi en milieu hospitalier. En France, en 2014 (dernières données), 851 décès par asthme sont survenus (concernant majoritairement les plus de 45 ans).
Une mesure du débit expiratoire de pointe (DEP, à l’aide d’un débitmètre de pointe – peak flow) permet de classifier l’intensité de la crise en se référant du (au) DEP théorique, chez l’adulte :
• DEP < 150 L/min ou < 30 % du DEP théorique : crise d’asthme aigu grave.
• 150 L/min < DEP < 250 L/min ou 30 % < DEP < 50 % du DEP théorique : crise d’asthme sévère.
• DEP > 250 L/min ou > 50 % du DEP théorique : crise d’asthme modéré(e).
En cas de crises d’asthme modérées ou sévères (pluriel), l’examen clinique peut retrouver des râles pulmonaires sibilants et parfois des crépitants. Lorsque la crise est très sévère, les sibilants peuvent être absents et laisser la place à un silence auscultatoire.
Estimer la gravité immédiate d’une crise d’asthme doit aussi prendre en compte des éléments issus de l’analyse du terrain (asthme ancien instable sous-traité déjà hospitalisé), de l’histoire récente (augmentation de la sévérité et de la fréquence des crises avec une moindre sensibilité au traitement) et du ressenti du patient (crise décrite comme inhabituelle).
2 - Quand transférer à l’hôpital ?
L’analyse clinique doit rechercher les signes d’évolution rapide de la crise : difficulté à parler, à tousser, orthopnée, agitation, sueurs, signes de tirage, FR > 30 /mn ou bradypnée, tachycardie (> 120/min), pouls paradoxal (baisse de plus de 20 mmHg de la pression artérielle systolique à l’inspiration), DEP < 150 L/min ou < 30 %. Un dépistage des signes de détresse est lui aussi essentiel. L’existence de troubles de la conscience, de pauses respiratoires, d’un collapsus, d’un silence auscultatoire ou d’une évolution rapide de la crise doit inciter à faire appel au 15 (en spécifiant le diagnostic d’asthme aigu grave) pour une prise en charge préhospitalière médicalisée et un transfert aux urgences ou en réanimation.
3 - Mettre en place un traitement au cabinet
Face à une exacerbation d’asthme – et en l’absence de signes de gravité –, un traitement par inhalation de bêta-2 agonistes inhalés d’action courte est indiqué (1 à 2 inhalations par prise), sans limitation de dose et tant que persistent les symptômes ou les difficultés respiratoires. Une corticothérapie orale (0,5 mg/kg par jour d’équivalent prednisone, soit 40 mg pour la plupart des patients adultes) pendant 5 à 10 jours peut être nécessaire en cas d’exacerbation sévère.
L’absence d’amélioration en 20 à 30 minutes après l’administration de bêta-2 mimétiques doit inciter à appeler le 15. C’est aussi le cas en l’absence d’efficacité après 6 bouffées ou inhalations de cette classe médicamenteuse.
En attendant l’arrivée des moyens de transport médicalisés et dans les cabinets médicaux équipés, le généraliste peut administrer une nébulisation d’un bêta-2 mimétique d’action brève à forte dose (1 dosette de salbutamol ou de terbutaline) associée à un anticholinergique (1 dosette de 0,5 d’ipratropium) et à une corticothérapie par voie orale (1 mg /kg d’équivalent prednisolone). L’oxygène (6 à 8 L ou en vecteur de nébulisation) peut être utilisé à l’aide de lunettes ou d’un masque et idéalement sous surveillance de la saturation Le débit d’oxygène est adapté pour un objectif de saturation supérieur à 90 %.
4 - Garder le patient à son domicile
En l’absence de signes de gravité, et après réponse au traitement, il est possible de garder à domicile un patient atteint d’exacerbation d’asthme en ajustant son traitement et en traitant les causes de l’exacerbation (allergie, infection, mauvaise utilisation des médicaments prescrits…).
Outre le sevrage du tabac et l’évitement des produits irritants ou allergisants, le traitement de fond est primordial : corticoïdes inhalés dans un premier temps, éventuellement associés à un bêta-2 agoniste d’action prolongée ou à du montélukast. En l’absence d’effet, les doses de corticoïdes inhalés peuvent être majorées et dans les cas les plus sérieux, des thérapies d’appoint (tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-ILR4) peuvent être proposées. Au traitement de fond, il convient d’ajouter la prescription d’un traitement de la crise (bêta-2 agonistes à brève durée d’action si besoin ou formotérol/corticostéroïde inhalés).
5 - Prévenir les crises
L’éducation thérapeutique est un pilier de la prise en charge des patients asthmatiques. Il est essentiel d’informer le patient sur les causes de sa maladie, les facteurs déclenchants, l’action des médicaments et (leur) bonne utilisation des dispositifs inhalés, l’intérêt du suivi par la mesure du DEP, les adaptations du traitement aux facteurs de risque (allergènes, fumée de tabac, pollution…) ou aux exacerbations et la capacité (intérêt d') à expliquer sa maladie à l'entourage.
Dr Isabelle Catala (rédactrice) avec le Dr Solenn Lancien (médecin au Smur 78)
Bibliographie
1 - Prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme Recommandations Formalisées d’Experts communes SFMU - SRLF Société Française de Médecine d’Urgence Société de Réanimation de Langue Française En collaboration avec le GFRUP. https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2018/06/20181213_RFE_Exacerbati….
2 - GINA (Global Initiative Against Asthma). Guide de poche pour le traitement et la prévention de l’asthme.
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/09/GINA-2019-main-Pocket-….
3 - Urgences 2020, 10 ème édition. Coordination C Prudhomme. Editions Maloine.
4 - Santé Publique France. Dossier thématique asthme. Octobre 2020. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et….
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