Les astrocytomes pilocytiques (grade I)
Ils surviennent surtout chez l’enfant et l’adulte jeune et intéressent volontiers la ligne médiane – voies optiques et hypothalamus (associés alors dans 25 à 50 % des cas à une neurofibromatose de type 1) – et le cervelet : la chirurgie, lorsqu’elle est complète, permet la guérison.
Radiologiquement, la prise de contraste fréquente, homogène, la présence d’un kyste associé, l’absence d’œdème et le contour régulier sont des éléments évocateurs.
Les gliomes de grade II ou gliomes diffus de bas grade (astrocytomes, oligodendrogliomes et oligo-astrocytomes)
♦ Ils représentent près de 20% de l’ensemble des gliomes et affectent préférentiellement l’adulte jeune (entre 35 et 44 ans). Le sous type oligodendroglial (médiane de survie globale de 10-15 ans) a un meilleur pronostic que les sous types oligoastrocytaire et astrocytaire (6-8 ans). Ils se présentent dans 80% des cas avec une crise d’épilepsie inaugurale mais le tableau clinique initial peut être moins bruyant avec des céphalées, des changements de personnalité ou une fatigue, ce qui peut parfois retarder leur diagnostic. En IRM, ils apparaissent comme une masse infiltrante en hyposignal en T1, hypersignal en T2, à contours plus ou moins bien limités et ne prennent généralement pas le contraste.
♦ Leur croissance est lente (en moyenne 4 mm par an), mais le passage à l’anaplasie est fréquent, suspecté sur la survenue plus fréquente de crises, l’apparition d’un déficit, de céphalées et surtout la prise de contraste à l’IRM. On estime ainsi qu’environ 50% des gliomes de grade 2 deviennent anaplasiques après 7-8 ans d’évolution. Parfois, le tournant évolutif est révélé, non par une prise de contraste, mais par l’infiltration massive du parenchyme cérébral réalisant une gliomatose.
♦ Leur traitement est longtemps resté sujet à controverse en particulier chez les patients peu symptomatiques et dont la tumeur semblait rester stable, ceci était soutenu par une survie sans progression relativement prolongée et une survie globale longue chez certains patients.
Malgré l’absence d’essais cliniques de phase III randomisés, il apparaît probable que l’exérèse macroscopiquement complète de la tumeur prolonge la survie et doit donc être tentée de manière précoce dès lors qu’elle est fonctionnellement possible. Celle-ci améliorerait la survie globale, le délai avant transformation maligne et le contrôle des crises.
L’IRM fonctionnelle pré-opératoire, la tractographie, et surtout les techniques de monitoring peropératoire (neuronavigation, stimulation peropératoire, patient éveillé) permettent aujourd’hui des exérèses beaucoup plus étendues, tout en respectant les aires fonctionnelles, et constituent un réel progrès dans la prise en charge de ces tumeurs (3).
♦ Les facteurs pronostiques défavorables dans les gliomes de bas grade sont : un déficit neurologique au diagnostic, un court délai entre le diagnostic et l’apparition de symptômes neurologiques, un phénotype astrocytaire et un diamètre tumoral supérieur à 5 cm. Sur le plan moléculaire la présence de la co-délétion 1p/19q, de la mutation IDH, de la méthylation du promoteur de MGMT sont en revanche des facteurs pronostiques favorables (5, 6).
♦ La radiothérapie augmenterait la survie sans progression sans affecter la survie globale : elle n’est donc pas systématique mais indiquée dans des tumeurs inopérables (ou de façon incomplète) en progression ou symptomatiques, elle permet alors d’obtenir une amélioration clinique et radiologique dans 50-75% des cas. La radiothérapie encéphalique peut néanmoins entrainer chez certains patients une altération des fonctions cognitives et de la qualité de vie.
♦ La chimiothérapie par témozolomide ou procarbazine-lomustine-vincristine (PCV) constitue une alternative, encore en cours d’évaluation, mais souvent préférée à la radiothérapie en cas de tumeur très étendue, ou si une chirurgie est envisagée au décours. Les gliomes de bas grade présentant une co-délétion des bras chromosomique 1p/19q, une méthylation du promoteur de MGMT et/ou une mutation des gènes IDH pourraient davantage bénéficier de la chimiothérapie.
Les gliomes de grade 3 (anaplasiques)
♦ Ils représentent environ 25% des gliomes de l’adulte et surviennent majoritairement aux alentours de 45 ans. Sur le plan neuroradiologique, ils se présentent comme des tumeurs à croissance relativement rapide souvent hétérogènes, entourés d’une réaction œdémateuse, prenant le contraste et hypervascularisées.
♦ Le pronostic très hétérogène, est largement fonction du profil moléculaire puisque la médiane de survie varie de 2-3 ans en cas de tumeur non muté sur IDH1, à 5-7 ans en cas de mutation IDH1, à 12-14 ans en cas de codélétion 1p19q (4).
♦ La prise en charge recommandée dépend elle aussi du profil moléculaire. Elle consiste en une chirurgie d’exérèse maximale suivie d’une radiothérapie conventionnelle, une chimiothérapie adjuvante par PCV est indiquée en cas de codélétion des bras chromosomiques 1p et 19q (associée aux oligodendrogliomes), et possiblement (mais les données sont plus fragiles) en cas de mutation IDH1 isolée (6). Dans les gliomes anaplasiques non codélétés et sans mutation IDH1, dont le pronostic est proche de celui des glioblastomes, l’intérêt d’une chimiothérapie concomitante et adjuvante par témozolomide doit encore être évaluée.
Les glioblastomes de grade 4
♦ Ils représentent plus de la moitié des gliomes et sont les plus agressifs. Ils surviennent en moyenne plus tard (~55 ans) que les gliomes de plus bas grade de malignité. Malgré le développement de nouvelles thérapies, leur pronostic reste sombre avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 5%. Les glioblastomes peuvent survenir de novo ou résulter de l’évolution d’un gliome de plus bas grade de malignité préexistant.
♦ L’IRM ou le scanner montre une prise de contraste volontiers irrégulière, inhomogène, polylobée autour d’une nécrose centrale, avec un œdème et un effet de masse importants. La prise de contraste ne délimite pas l’extension tumorale. Les glioblastomes ont une croissance rapide et une tendance à l'invasion de l'hémisphère controlatéral, par l'intermédiaire des commissures et en particulier du corps calleux. Les formes multifocales (simulant parfois des métastases) ne sont pas rares.
♦ Un objectif important du traitement de ces tumeurs aujourd’hui encore incurables est d’améliorer la survie en durée et en qualité, et repose donc sur le traitement symptomatique, dont l’indication doit être régulièrement évaluée au cours de la maladie : corticoïdes dont il faut constamment rechercher la dose minimum efficace et nécessaire, anticonvulsivants en cas d’antécédent de crises (et non de façon systématique), anticoagulants en prévention des complications thrombo-emboliques, particulièrement fréquentes chez les patients atteints de gliomes (20-25%). A ces traitements médicamenteux doit être associée une prise en charge appropriée afin de préserver le plus longtemps possible l’autonomie, la qualité de vie et le maintien à domicile : kinésithérapie, orthophonie, psychomotricité, psychothérapie et ergothérapie. Ces mesures accompagnent le patient depuis le diagnostic jusqu’à la phase terminale de la maladie.
♦ La chirurgie la plus large possible (ou à défaut la biopsie) établit le diagnostic. La chirurgie peut améliorer les symptômes en décomprimant les zones fonctionnelles et vraisemblablement prolonge la survie en potentialisant l’effet des thérapies adjuvantes. Toutefois, la médiane de survie, après chirurgie seule, reste faible (de l’ordre de 4 à 6 mois). La récidive locale est en effet constante, en raison du caractère infiltrant de ces tumeurs.
♦ Pour les patients de moins de 70 ans, le traitement repose sur le témozolomide administré durant et après une radiothérapie conventionnelle. La mutation du promoteur du gène MGMT est un facteur prédictif de bonne réponse au témozolomide (6). Le bevacizumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-VEGF-A, permet d’améliorer les symptomes sans influencer la survie globale, sa place n’est pas encore parfaitement établie.
Chez les patients de plus de 70 ans autonomes, la radiothérapie reste le traitement de référence. Un faisceau d’arguments suggère que l’adjonction du témozolomide à la radiothérapie pourrait bénéficier à des patients âgés en bonne forme physiologique. Un essai clinique est en cours pour répondre à cette question. Le témozolomide seul peut être proposé chez des patients en moins bonne forme, dépendants, surtout si le gène MGMT est méthylé au niveau de la tumeur.
♦ Lors de la récidive qui survient le plus souvent au site initial, une reprise chirurgicale peut être proposée. Le choix de la seconde ligne n’est pas parfaitement établi. La lomustine, le bevacizumab et la combinaison lomustine plus bevacizumab sont les options thérapeutiques les plus couramment prescrites. La lomustine permet un taux de réponse tumorale radiologique de l’ordre de 5 à 10%. Le bevacizumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-VEGF-A, a montré un taux de réponse tumorale radiologique de l’ordre de 33% mais l’impact sur la survie n’est pas établi.
« Malgré les progrès réalisés ces dernières années, le pronostic des patients souffrant de glioblastomes restent sombre. La meilleure connaissance de la biologie des glioblastomes et l’essor des thérapies moléculaires ciblées laissent espérer, pour un avenir proche, de nouvelles stratégies thérapeutiques, plus efficaces et moins toxiques. Des traitements innovants sont en cours de développement (vaccinothérapie, thérapies ciblées). »
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