La France est le pays d’Europe qui utilise le plus les méthodes contraceptives (74 % des femmes en âge de procréer, 95 % des femmes sexuellement actives et ne souhaitant pas d’enfant) ; pour autant, la fréquence des IVG ne diminue pas, plus de 210 000 par an dont 20 000 chez les moins de 20 ans, les deux tiers provenant d’un échec de la contraception (1). Les échecs de contraception ont lieu préférentiellement avec la pilule : lassitude face à la contrainte de la prise quotidienne d’un comprimé, obligation de devoir penser à sa contraception, vie sexuelle irrégulière, accidents de vie de couple… Plus de 20 % des femmes selon l’INPES déclarent oublier la prise de pilule au moins une fois par mois (2).
De nouvelles méthodes de contraception facilitant l’observance sont maintenant disponibles mais encore insuffisamment connues et utilisées : contraception orale en continu pour diminuer le risque d’oubli, estroprogestatifs sans prise journalière (patch hebdomadaire ou anneau vaginal), ou contraception de longue durée avec un implant ou un DIU qui n’est plus réservé aux nullipares. Une pilule avec prise en continu sans hémorragies de privation est commercialisée aux Etats-Unis mais pas encore en France (7).
La pilule reste actuellement la contraception la plus utilisée, 57 % tous âges confondus et 88 % des 20-24 ans, le stérilet progresse nettement après 40 ans.
UNE OFFRE DIVERSIFIÉE POUR UNE CONTRACEPTION PERSONNALISÉE
« La prescription d'une contraception au cours d'une consultation est un acte médical qui prend du temps », prévient le Pr Graesslin.
Cette consultation initiale est fondamentale. Elle implique d’expliquer les méthodes, l'intérêt d'une bonne observance, la possibilité de recours à la contraception d'urgence en cas d'oubli, de prévenir des possibles effets indésirables bénins. Avec les adolescentes, un seul antécédent est essentiel à rechercher : les accidents thromboemboliques. Aucun examen gynécologique n’a besoin d’être effectué. Le site www.choisirsacontraception.fr peut leur être conseillé.
Le médecin doit présenter et expliquer à sa patiente l’éventail des possibilités contraceptives, avec au mieux des documents ou des représentations (pilule, anneau, patch, stérilet, implant…) Même si les jeunes choisissent préférentiellement la pilule, il est souhaitable qu’elles soient informées des autres méthodes contraceptives et comprennent qu’à tout moment, elles peuvent envisager un changement. « Les conditions de remboursement interviennent souvent dans la décision, une meilleure prise en charge par l’Assurance-maladie est à espérer ».
Un principe : personnaliser la contraception. " Il faut sortir des prescriptions systématiques et adapter la contraception au choix préférentiel des patientes en tenant compte de leur profil de risque." Le choix est fait en fonction de sa vie, son âge, sa parité, ses critères médicaux, ses préférences psychologiques et économiques, la durée du temps de contraception désiré, du risque d’oubli de pilule, avec identification de situations à risque (arrêt de la contraception suite à une séparation de couple, période du post-partum…), etc.
Anticiper la prescription de contraception d’urgence (CU). Cette prescription doit être systématique pour les jeunes, et proposée aux autres et plus encore à celles qui ont des rapports irréguliers (Voir encadré 1).
Transmettre un message : la contraception doit etre poursuivie même si l’on n’a pas eu de rapport depuis un certain temps ; l’aspect occasionnel des rapports représente l’un des facteurs qui influence le plus la survenue de grossesse non planifiée.
Pour la contraception orale, des conseils sont donnés en cas d’oubli ou de décalage de la prise (Voir encadré 2).
LA CONTRACEPTION HORMONALE
Contre-indications et précaution d’emploi
L'utilisation de la contraception estro-progestative est associée à un risque vasculaire accru, en particulier de thrombose veineuse. Des antécédents personnels ou familiaux thrombotiques ou des migraines avec aura contre-indiquent toute contraception estroprogestative (CEP), orale comme patch et anneau vaginal.
Les facteurs de risque (tabagisme, HTA, dyslipidémie …) sont à évaluer au cas par cas. Ainsi, une adolescente fumeuse doit avoir sa CEP, alors que dès 35 ans, le tabagisme est une contre-indication formelle. La sommation de facteurs de risque (tabac et migraine, HTA et dyslipidémie) doit faire choisir un autre mode contraceptif. L'âge, en particulier › 35 ans, est un facteur de risque indépendant.
Un bilan métabolique biologique (cholestérol, triglycérides, glycémie) est demandé dans les 3 à 6 mois après le début de la CEP, puis tous les 5 ans si ces examens sont normaux.
Certaines situations permettent la prescription d'un EP minidosé en l'absence d'autres facteurs de risque.
- Hypercholestérolémie modérée (CT < 3 g/l ou LDL-cholestérol < 1,60 g/l) si âge > 35 ans.
- Diabète de type 1 bien contrôlé avec absence de néphropathie et de complications vasculaires.
Le risque artériel est pratiquement nul aujourd’hui si on respecte les contre-indications mais le risque thrombotique persiste. De récentes études ont montré que le risque thrombotique était multiplié par deux avec les progestatifs de troisième (désogestrel, gestodène) et quatrième (drospirénone) génération par rapport aux progestatifs de deuxième génération (lévonorgestrel), ces derniers devant être privilégiés lors d’une première prescription de pilule (8).
Pilule, patch, anneau vaginal ont la même efficacité et les mêmes contre-indications (9).
Voie orale : la pilule
La contraception orale comprend : les estroprogestatifs (EP) et les microprogestatifs. Leurs effets indésirables, si les contre-indications sont respectées, sont le plus souvent mineurs. Leur mode d'action est double : le progestatif inhibe l'ovulation, rend la glaire imperméable aux spermatozoïdes et l'endomètre non réceptif à la nidation ; l'estrogène se substitue à la sécrétion endogène, qui est freinée.
Les différents contraceptifs oraux estroprogestatifs (EP) se différencient par :
- La nature et la dose d'estrogène : 15 à 30 µg pour les minidosés qui contiennent de l'éthinylestradiol (EE) ou maintenant l’estradiol (E2). Les EP contenant une dose unitaire ≤ 20 µg d'EE peuvent s'accompagner de spottings et d'aménorrhée.
- Le type de progestatif : 1ère génération (noréthistérone), 2ème génération (lévonorgestrel, norgestrel), 3ème génération (désogestrel, gestodène, norgestimate), 4ème génération (drospérinone, acétate de chlormadinone, diénogest) ;
- Le type d'association : monophasique (estrogènes et progestatifs sont à dose fixe pendant toute la durée du traitement), biphasique, triphasique ou multiphasique (les doses d'estrogènes et de progestatifs varient selon la phase de traitement).
- Leur remboursement.
En cas de troubles métaboliques, de tabagisme ou d’antécédents thrombo-emboliques, on a recours à la pilule microprogestative (Cerazette®), ou à un DIU ou un implant. Par ailleurs, rappelons que la pilule EP a une efficacité diminuée en cas d’obésité (BMI › 35) (4).
D’importantes nouveautés sont apparues récemment :
- Un coût moindre grâce aux génériques,
- Le remboursement de nouvelles pilules de deuxième génération (Leeloo®, Lovavulo® à 20µg d’EE), troisième génération (Varnoline® continu, Desobel® ge…);
- Des pilules prises en continu, « non-stop », (principe actif 21 jours/28 ou 24 jours/28 + placebo) avec enchaînement des plaquettes. Elles réduisent le risque d’oubli et améliorent le confort tout en maintenant une hémorragie de privation (l’oubli le plus fréquent a en effet lieu lors de la première semaine de reprise, la plus à risque de grossesse).
- L’arrivée de pilules contenant des estrogènes naturels d’abord avec un schéma complexe quadriphasique (Qlaira®) et depuis peu monophasique (Zoely®), contenant de l’estradiol et du nomégestrel à doses fixes (ce schéma monophasique est plus facile pour les femmes qui souhaitent retarder la date de leur hémorragie de privation). L’impact de l’estradiol sur le lipidogramme et le risque thrombo-embolique est moindre mais les précautions d’emploi et les contre-indications demeurent inchangées (3). Pas de remboursement actuellement.
Voie cutanée : le patch hebdomadaire
Evra®, seul patch contraceptif disponible actuellement, délivre quotidiennement 150 µg de norelgestromine et 20 µg d’éthynylestradiol pendant 7 jours. Il faut appliquer un timbre transdermique toutes les semaines pendant 3 semaines, suivi d'un intervalle libre d'une semaine.
Le délai de sécurité est de 24 heures en cas d’oubli de changement du patch, un patch décollé plus de 48 heures justifie les mêmes précautions qu’un oubli de pilule de plus de 12 heures.
L’observance est très bonne, la tolérance aussi malgré un surcroit de tension mammaire chez 1 femme sur 5, et un risque de thrombose veineuse un peu plus élevé comparé à un contraceptif oral.
L’efficacité est diminuée en cas d’obésité, comme celle de la pilule. Son coût, 15 € par mois, représente pour certaines femmes un frein, en particulier pour les jeunes filles.
Voie vaginale : l’anneau
L’anneau est placé dans le vagin et laissé trois semaines avant d’être retiré pendant une semaine, les hormones placées au centre sont progressivement libérées et permettent des taux plasmatiques stables. Nuvaring* délivre 120 µg d’étonogestrel et 15 µg d’éthinylestradiol/jour. Son effet contraceptif peut même aller jusqu’à quatre semaines en cas d’oubli de retrait au bout des trois semaines. Il offre un bon contrôle du cycle (rares spottings) et ne modifie pas significativement le lipidogramme. Il peut être conseillé aux femmes obèses.
Proposer l’anneau vaginal implique de prendre le temps d’expliquer son maniement (c’est comme pour un tampon) et de savoir répondre aux questions : « puis-je mal le mettre, peut-il tomber tout seul, mon partenaire va-t-il le sentir ? ». « L’anneau est un excellent moyen de contraception, bien toléré, bien accepté une fois franchie la crainte de la manipulation vaginale, mais la aussi, son coût reste un obstacle. »
Implant sous-cutané
L’implant, Implanon® devenu Nexplanon® depuis qu’il est radio-opaque, délivre de l’étonorgestrel et se présente sous la forme d’un bâtonnet de 4 cm de long et 2 mm de diamètre, inséré en sous-cutané au niveau du bras non-dominant des patientes, 6 à 8 cm au-dessus du coude. Après implantation sous-cutanée, l'efficacité contraceptive dure 3 ans chez la femme sans surpoids, elle est réduite à 2 ans en cas d’IMC ›30. L’insertion est rapide (moins d’une minute), le retrait un peu plus délicat prend moins de 4 minutes, les phénomènes de migration sont rares. Un nouvel implant peut être inséré immédiatement par la même incision.
L'implant progestatif retard, remboursé, serait une méthode plus particulièrement adaptée aux femmes sujettes à des problèmes d'observance et qui acceptent bien ce type de contraception. L'existence d'une pathologie associée contre-indiquant les estrogènes peut également être une indication. Les effets secondaires sont fréquents (troubles des cycles à type de métrorragies ou d'aménorrhée, prise de poids, acné, etc.).
L'information relative à ces effets indésirables est essentielle pour augmenter l'adhésion à la méthode et éviter un retrait prématuré (4).
LES DISPOSITIFS INTRA-UTERINS, AUSSI POUR LES NULLIPARES
Les dispositifs intra-utérins (DIU) ou stérilets ont une action sur la glaire et l'endomètre. Il existe trois fois moins d’échec de contraception avec le DIU qu’avec la pilule, la méthode étant moins contraignante. Les DIU doivent être posés en première partie de cycle afin d'éviter toute grossesse. Ils sont efficaces pendant 5 ans, avec un pourcentage de grossesse de 0,5 % par an (le risque de GEU est très faible, les expulsions spontanées possibles, le risque de salpingite n’est pas significativement plus élevé).
La pose du DIU peut être plus difficile et douloureuse chez la nullipare mais il constitue une alternative intéressante en cas d’oubli de pilule récurrent ou de contre-indications aux EP.
Le DIU au cuivre
Le stérilet au cuivre existe maintenant en deux tailles : standard et short, le short est plus petit et plus aisé à poser chez les nullipares. Les modèles les plus couramment utilises sont le TT380 et le NT380.
Si la durée d’efficacité est normalement de 5 ans, un stérilet posé après l’âge de 40 ans peut être laissé en place jusqu’à la ménopause sans nécessairement avoir besoin d’être changé.
Le DIU au lévonorgestrel (DIU-LNG)
Le DIU-LNG (Mirena®) a une double AMM : contraception et traitement des ménorragies fonctionnelles. Il réduit de façon significative les pertes sanguines menstruelles dès le troisième mois de traitement avec un effet pérenne au-delà d’un an dans 94 % des cas. Son efficacité contraceptive est de 5 ans. Les DIU libérant du lévonorgestrel exposent à de fréquents troubles des cycles : métrorragies puis aménorrhée Mirena® est recommandé en traitement de première intention aussi bien chez les femmes ayant un désir futur mais non immédiat de grossesse que chez celles ne désirant plus maintenir leurs possibilités de procréation car il offre la meilleure combinaison efficacité / tolérance (6).
CONTRACEPTION DÉFINITIVE : STÉRILISATION TUBAIRE
La stérilisation tubaire avec Essure® est accessible à toutes les femmes majeures. Cette technique ambulatoire simple, efficace (99,8 %), rapide, remboursée et ayant un taux très faible d’échecs et de complications concerne les femmes n‘ayant plus de désir de maternité, ayant reçu un dossier d’information écrit, ayant donné un consentement écrit, ayant ensuite observé un délai de réflexion de 4 mois et enfin utilisant une contraception efficace pendant 3 mois après la pose. La stérilisation étant définitive et irréversible, l’indication doit être posée correctement.
Le dispositif permet l’ancrage de l’implant dans les trompes (matériau identique à celui des stents coronaires ou vasculaires avec une « substance active » enroulée autour du cathéter central) qui crée une fibrose aboutissant à une occlusion définitive de la trompe en 1 à 3 mois.
L’intervention s’effectue en ambulatoire, sous hystéroscopie avec le plus souvent une simple prémédication (anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgique et/ou antispasmodique voire benzodiazépine). Les complications liées à la pose sont rares, la reprise des activités professionnelles s’effectue dans les 24h dans plus de 75 % des cas s’il n’y a pas eu d’anesthésie (5).
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