LA CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE DES MOINS DE 30 ANS

D'après le baromètre santé 2005 (1,2), la période entre le premier rapport sexuel et la maternité s'est allongée (9,5 ans en moyenne). D'où la nécessité pour les couples de maintenir une contraception efficace avant le premier enfant plus longue qu'auparavant.

En ce qui concerne les adolescentes, l'objectif est triple :

- prévenir une grossesse non désirée et les sur-risques associés chez les plus jeunes,
- éviter les traumatismes d'une IVG
- se protéger des infections sexuellement transmissibles.

De manière générale, l'amélioration de la communication soignant-consultant, et notamment de l'information fournie au consultant, peut avoir un impact sur la satisfaction et la santé des patients. Afin de faciliter le partage de la décision et cette relation soignant-consultant, le soignant doit être à l'écoute des femmes.

Deux types d'approche, difficilement dissociables, pourraient favoriser l'aide au choix en matière de contraception :

- le counseling qui renvoie à une démarche de conseil et d'accompagnement d'une femme favorisant l'expression de son choix,

- et la démarche éducative qui correspond à un partenariat pédagogique centré sur la personne et visant à promouvoir sa santé tout en la rendant autonome dans sa propre prise en charge.

Une (première) consultation pour une contraception demande du temps. En effet, l'écoute de la patiente est primordiale lors de cette phase d'entretien qui se veut interactif.
Il est nécessaire de connaître les conditions et les raisons de sa demande : veut-elle une contraception pour se protéger des MST pour faire plaisir à son compagnon (doute sur l'observance ensuite…) ? dans les suites d'une IVG ?

Les idées préconçues concernant la prise de poids, le risque de cancer, de stérilité ou autre doivent être corrigées. En effet, selon une enquête de l'INPES en 2007, 22 % des jeunes de 15 à 20 ans pensent que la pilule peut rendre stérile, et 24 % dans cette tranche d'âges pensent qu'elle fait grossir, et 1 jeune sur 10 n' a pas conscience que la pilule ne protège pas du VIH et des maladies sexuellement transmissibles.

Il faut savoir entendre les peurs et informer correctement la jeune femme des méthodes disponibles sans a priori : pilule, anneau vaginal et patch transdermique, de lui expliquer les avantages et inconvénients de chaque méthode. Le médecin doit laisser, dans la mesure du possible, libre choix du type de contraception à la patiente pour favoriser une meilleure utilisation de la méthode.

S’il s’agit d’une adolescente, il est souhaitable de la voir seule sans ses parents ; leur autorisation n’étant pas nécessaire pour prescrire un contraceptif à une mineure.

- La pilule est la méthode de loin la plus utilisée : 83 % des adolescentes et 88 % des femmes âgées de 20 à 24 ans (3, 5) en raison de leur bonne tolérance et de leur excellente efficacité en l’absence d’oubli.
-  Lorsque l’interrogatoire révèle un risque d’oubli important, il est utile de proposer l’anneau vaginal (NuvaRing*) et le patch transdermique (Evra*) conçus pour minimiser ce risque (lire ci-après).
- Le DIU (ou stérilet) est une alternative possible, même chez une nullipare. L'implant contraceptif (Implanon*) exclusivement constitué d’un progestatif offre une autre solution contre l’oubli puisqu’il dure 3 ans.

Lors de la première consultation, l’important est de repérer les contre-indications, communes à toutes les contraceptions estroprogestatives (voir encadré).

- Certains médicaments associés peuvent diminuer l’efficacité contraceptive notamment les antiépileptiques, et inversement d'autres vont voir leur efficacité diminuer à cause du contraceptif.

- La mesure de la pression artérielle est impérative ainsi que le poids et l’examen des seins.
L’examen gynécologique n’est pas indispensable lors de la première consultation, notamment chez l’adolescente (sauf s'il existe des signes d’appel) et peut être programmé lors d'une consultation ultérieure.

- En l’absence d’antécédents personnels ou familiaux, un bilan biologique minimal est recommandé au bout de trois à six mois d’utilisation : cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun. Lorsque ce bilan est normal, il est renouvelé tous les cinq ans (7). Il faut retenir que l’hypercholestérolémie isolée (en l'absence d’autres facteurs de risque cardiovasculaires) n’est pas une contre-indication à la contraception œstroprogestative jusqu’à 3 g/l, même chose pour l’hypertriglycéridémie (3). Il n’est pas nécessaire d’attendre le résultat du bilan pour prescrire la pilule ni la commencer. L’existence d’antécédents familiaux de troubles de la coagulation ou d’accidents thrombo-emboliques familiaux à répétition nécessite un bilan de la coagulation.

Chez les adolescentes, la vaccination antipapillomavirus peut être proposée lorsque la vie sexuelle n’a pas encore débuté ou a débuté il y a moins d’un an, à partir de 14 ans.
En présence de facteurs de risque (partenaires multiples, rapport à risque…), la recherche d’une infection sexuellement transmissible (hépatite, HIV, chlamydiae, ...) est importante.
Le bilan biologique peut être également l’occasion de vérifier l’immunité vis-à-vis de la rubéole et d’envisager une vaccination.

Depuis leur apparition en 1960, les contraceptifs hormonaux ont bénéficié de nombreuses modifications afin de permettre une meilleure tolérance et observance. Ont été ainsi observés une diminution des doses de stéroïdes, des changements dans la séquence d'estroprogestatifs des produits utilisés ou plus récemment de la galénique, avec l'apparition des formes transcutanées ou vaginales ou encore de l'implant.

L’activité anticonceptionnelle principale est liée au blocage de la sécrétion des gonadotrophines. Toutes les pilules ont une efficacité identique, avec un indice de Pearl compris entre 0 à 0,5 %. En pratique courante, en raison des défauts d’observance, les estroprogestatifs sont classés comme efficaces (et non comme très efficaces selon l’OMS), car le taux réel de grossesse (dans la vraie vie) est de 6 à 8 grossesses pour 100 femmes à 1 an.

Une des grandes évolutions des contraceptifs oraux est la modification de la nature du progestatifs norstéroide des 1re (noréthistérone) et 2e générations (lévonorgestrel, norgestrel) à la 3e génération (désogestrel, gestodène, norgestimate). Ainsi une augmentation de l'activité antigonadotrope a permis de diminuer les doses d'éthinylestradiol (de 30 à 50 microgrammes pour les 1re et 2e générations à 15 à 35 microgrammes pour la 3e génération). De même, l'effet androgénique a été atténué, voire neutralisé dans certains cas, limitant ainsi les effets métaboliques.

D'autre part, 4 pilules contiennent des progestatifs non norstéroïdes :

- Diane 35* et ses génériques (Holgyème*, Lumalia*, Evépar*,..[2 mg d'acétate de cyprotérone + 35 microgr d'éthinylestradiol]), composés d'un pregnane à forte activité antiandrogénique,

- Jasmine* [3 mg de drospirénone et 30 microgr d'éthinylestradiol], composé d'un dérivé de la spironolactone ayant des activités antiminéralocorticoide et antiandrogénique modérées (correspondant à environ 25 % de celle de l'acétate de cyprotérone)

- Jasminelle* [3 mg de drospirénone et 20 microgr d'éthinylestradiol],

- Belara* [2mg d'acétate de chlormadinone et 20 microgr d'éthinylestradiol], qui contient une pregnane d'une discrète activité antiandrogénique.

Diane 35* et ses génériques n'ont pas dans leur AMM l'indication contraception mais l'indication acné.
En effet, il n'existe pas d'étude ayant pour objectif principal l'efficacité contraceptive ; toutefois, leur efficacité antigonadotrope a été parfaitement démontrée.

Des méthodes contraceptives ont fait leur apparition relativement récemment. Elles sont à proposer sans a priori au même titre que les autres et a fortiori lorsqu’il existe un souci éventuel d’observance.

Deux d’entre elles suppriment la prise journalière et minimisent le risque d’oubli tout en ayant la même efficacité que les contraceptifs oraux estroprogestatifs et les mêmes contre-indications(9).

- Le patch transdermique (Evra*) diffuse chaque jour 20 micogr d’éthinylestradiol et 150 microgr de norelgestromine qui est le principal métabolite actif du norgestimate. Il est renouvelé chaque semaine pendant 3 semaines et arrêté durant la quatrième semaine. En cas d’oubli de renouvellement du patch de moins de 48 heures, une certaine marge de sécurité est présente puisque l’activité du patch persiste pendant 9 jours.

- L’anneau vaginal NuvaRing* est porté pendant 3 semaines durant lesquelles il délivre 15 micogr d’éthinylestradiol et 120 micogr d’étonogestrel. Puis l’anneau est retiré et un nouvel anneau est mis en place au bout d’une semaine. En théorie, la diffusion peut s’étaler sur 4 semaines ce qui permet une marge de sécurité en cas d’oubli de retrait.

- Les pilules œstroprogestatives minidosées (15 à 20 micogr) continues minimisent également le risque d'oubli. Certaines d’entre elles combinent œstro-progestatif et placebo pour être prises en continu et minimiser ainsi le risque d’oubli (24 comprimés actifs + 4 comprimés placébo).

Il importe d’informer les femmes qu’aucune ordonnance n’est nécessaire pour se procurer la contraception d’urgence (Norlevo*) en pharmacie et que ce médicament est délivré gratuitement aux mineures. Elle peut aussi être obtenue auprès des infirmières scolaires.

Un seul comprimé (dosé à 1,5 mg) doit être administré au plus tard dans les 72 heures suivant un rapport non protégé ; l'efficacité étant plus importante dans les 12 premières heures.

Il n’existe pas de contre-indication médicale à la contraception d’urgence. En effet, il ne contient qu'un progestatif (levonorgestrel), dont il faudra d'ailleurs bien expliquer les effets secondaires possibles (nausées, perturbations du cycle, mastodynies, ...). La contraception d’urgence doit être utilisée après tout rapport non protégé quel que soit le moment du cycle, en insistant bien sur ce dernier point.

Le médecin doit du reste prescrire une contraception d’urgence dès la première consultation (dans ce cas, Norlevo est remboursé). Il est en effet plus simple d’avoir à sa disposition ce médicament en cas de besoin. Il a été démontré que cette prescription n’entraîne pas de surconsommation de la contraception d’urgence(8). Par ailleurs, l’information est primordiale car si les femmes connaissent l’existence de la contraception d’urgence, paradoxalement seule une minorité l’utilise quand elle en a besoin.

La méthode « quick start » consiste à débuter le contraceptif le jour même de la consultation, quel que soit le moment du cycle, après avoir éliminé une grossesse et en conseillant l’utilisation associée pendant 7 jours d’une méthode barrière contraceptive (préservatif masculin ou féminin). Ceci afin de limiter les risques de grossesse chez les sujets à risque.

La migraine associée au tabac et à la pilule augmente le risque d’accident vasculaire cérébral.

Si la migraine est simple (sans aura) et en l’absence de facteur de risque associé une contraception orale minidosée est possible.
En cas de migraine avec aura, les avis divergent. Pour l’OMS, il s’agit d’une contre-indication. Pour d’autres, avant l’âge de 35 ans, lorsqu’il s’agit d’une aura simple (visuelle), que l’aura a une durée brève, qu’il n’existe pas d`autre facteur de risque cardiovasculaire, la contraception orale œstroprogestative n’est pas contre-indiquée sous surveillance médicale étroite.

Les situations suivantes imposent l’arrêt du contraceptif oral et un bilan spécialisé :

- apparition d’aura chez une femme migraineuse ou augmentation de la durée de l’aura
- survenue de céphalées persistantes
- augmentation de la fréquence, de durée ou d’intensité des crises migraineuses.

Cas particulier de la migraine cataméniale isolée : la prescription d’une contraception œstroprogestative en continu peut améliorer les migraines qui se produisent uniquement au moment des menstruations. A noter que les pilules peu dosées en œstrogène améliorent les céphalées puisque c'est la chute brutale des estrogènes pendant la période d'interruption qui favorise l'apparition des maux de tête.

Il est aussi possible de prescrire une contraception, progestative seule en cas de migraine.

Les contraceptifs comprenant un progestatif de troisième génération ou un progestatif non norstéroïde ont un effet bénéfique sur l’acné légère et modérée.
Cet effet est plus important avec les pilules contenant 30 ou 35 microgr d’éthinylestradiol. Les estroprogestatifs contenant de l’acétate de cyprotérone n’ont pas l’indication contraceptive mais uniquement l’acné modérée. Certaines pilules contenant du norgestimate possède à la fois l’indication acné et contraception orale (pilule triphasique au norgestimate) (1, 8).
Aucune pilule n’a d’indication sur l’acné sévère.

Toutes les pilules permettent une régularisation des cycles, une diminution du volume des règles de 40 à 50 %, de la fréquence des dysménorrhées ainsi qu’une moindre fréquence du syndrome prémenstruel notamment pour les pilules composées d’un progestatif en particulier (drospirénone) possédant un effet antiminéralocorticoïde.

L’oubli ou l’absence de prise d’un contraceptif est la cause principale de grossesse non prévue plutôt chez les adolescentes. En cas d’oubli fréquent, il est nécessaire d'envisager une autre méthode contraceptive (implant ou stérilet par exemple) ou une contraception estroprogestative par anneau vaginal ou par patch (lire la conduite à tenir selon les recommandations de décembre 2004 de l'Anæs).