Jamais de diagnostic sans scanner
La suspicion de diverticulite sigmoïdienne repose cliniquement sur une douleur de la fosse iliaque gauche (› 93 %des cas) associé à de la fièvre (57 à 100 %) et à un syndrome inflammatoire biologique avec CRP élevée et fréquente hyperleucocytose à polynucléaires. Cela ne suffit pas pour affirmer le diagnostic et éliminer un diagnostic différentiel (colite inflammatoire, infection urinaire, infection gynécologique, colite infectieuse).
› Le diagnostic positif et l’évaluation du degré de sévérité reposent certes sur la clinique mais surtout sur la TDM abdominale avec injection de produit de contraste qui a une spécificité de 100 % et une sensibilité de 97 % dans le diagnostic de diverticulite. Les recommandations le précisaient mais sont insuffisamment suivies, aussi Yves Panis insiste « le nombre de patients traités pour une « diverticulite » sans confirmation tomodensitométrique reste considérable alors que l’on ne doit pas traiter par antibiotiques sans la certitude diagnostique que seule peut apporter le scanner. De même, on ne peut dire qu’un patient a eu tant d’épisodes de diverticulite sans avoir confirmé la réalité de chacune de ces poussées infectieuses. Une poussée n’est prouvée que si elle est affirmée par un scanner. Il faut retenir que toute suspicion de diverticulite impose un scanner même si le tableau est typique ou s’il s’agit d’une récidive. »
› Le scanner doit être réalisé dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique pour un patient dont l’état ne requiert pas une hospitalisation et dans les 24 heures pour les patients hospitalisés. Il permettra d’une part de confirmer le diagnostic en objectivant des diverticules avec une densification ou une infiltration du mésocôlon et d’autre part, d’établir le pronostic en recherchant des signes de gravité scanographique (5).
› Les diverticulites sont distinguées selon un schéma simple :
- poussée modérée : épaississement de la paroi colique < 5 mm, infiltration de la graisse péricolique ;
- poussée compliquée: présence d’un abcès péricolique et/ou présence d’air ou de produit de contraste extra-digestif.
› Les poussées compliquées sont classées en quatre stades selon la classification d’Hinchley :
- Stade 1 : abcès périodique ou mésentérique
- Stade 2 : abcès pelvien collecté
-Stade 3 : péritonite purulente généralisée
- Stade 4 : péritonite stercorale généralisée.
› ASP et échographie ne sont pas recommandés. La coloscopie est contre-indiquée en période aiguë (1).
Une antibiothérapie plus courte et en monothérapie
La prise en charge est conditionnée par l’état général du patient et par la gravité de l’infection intrapéritonéale. Dans la majorité des cas, la crise est « non compliquée », pouvant être traitée en ambulatoire à la condition d’éliminer une forme « compliquée » nécessitant une hospitalisation - gravité clinique et/ou tomodensitométrique (abcès, péritonite ou fistule par ouverture d’un abcès diverticulaire dans un organe de voisinage, habituellement la vessie).
› On considère actuellement qu’une durée de 7 à 10 jours d’antibiothérapie est largement suffisante et une monothérapie suffit. L’association amoxicilline-acide clavulanique (1g matin et soit) est recommandée ; en cas d’allergie, une quinolone associée à un imidazolé (métronodazole).
Le patient est revu 24 et 72 heures après l’initiation du traitement pour s’assurer de l’amélioration. Le taux d’efficacité est de 70 à 100 % pour les diverticulites non compliquées. « À noter qu’une toute récente étude randomisée, Minerva 2012 (4), remet en question l’intérêt d’une antibiothérapie systématique dans les formes non compliquées mais cela réclame confirmation », ajoute le Pr Panis.
› « S’il est classique d’associer un régime sans résidu, celui-ci n’a aucune raison d’être prolongé au-delà de 2 à 4 semaines. »
› Les abcès de moins de 5 cm répondent habituellement bien au traitement médical éventuellement prolongé. Les abcès de plus de 5 cm justifient d’un drainage sous contrôle radiologique percutané en association avec l’antibiothérapie. La chirurgie en urgence est indiquée seulement en cas d’échec du drainage radiologique.
› En cas de péritonite, le traitement chirurgical de référence est l’intervention de Hartmann (sigmoïdectomie et colostomie iliaque gauche avec fermeture du moignon rectal). Mais du fait de la lourdeur du geste et du risque de ne jamais rétablir la continuité digestive, il est préférable, si les conditions locales le permettent, de proposer d'emblée une résection-anastomose avec stomie temporaire de protection. « De plus, se discute aujourd’hui en alternative à la résection en urgence un simple lavage laparoscopique de la cavité péritonéale (sans toucher au sigmoïde perforé) pour lequel plusieurs études ont rapporté de très bons résultats. » (7)
› À l’heure actuelle, aucun traitement médical ne prévient les récidives de diverticulite.
La chirurgie prophylactique devient plus rare
Une meilleure connaissance de la maladie a permis de remettre en cause les indications de chirurgie prophylactique à distance de plusieurs poussées de diverticulite. En effet :
- la mortalité liée à la maladie diverticulaire chez les malades ayant un antécédent de poussée est très basse ;
- la première poussée est la plus grave dans 75 % des cas (la majorité des perforations survient chez des malades sans antécédents) ;
- après un antécédent de diverticulite, 20 % des patients auront une récidive et 5 % auront deux nouveaux épisodes ou plus (le risque de récidive serait corrélé à deux critères indépendants, l’âge < 50 ans et la sévérité des lésions au scanner) (2).
« La chirurgie prophylactique doit donc être évitée chez les patients qui ont des formes non compliquées de diverticulites quel que soit le nombre des récidives. Elle reste indiquée seulement pour les sujets jeunes, de moins de 50 ans qui ont une plus grande durée d’évolution de la maladie sans que le risque de gravité soit plus élevé, et pour ceux ayant une poussée sévère selon les données du scanner ». Elle est aussi envisagée pour les sujets immunodéprimés ou devant recevoir une corticothérapie au long cours. Le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique n’est pas démontré chez les patients âgés de plus de 50 ans avec première crise non compliquée, même après 2 ou 3 crises.
En cas de sigmoïdectomie prophylactique, celle-ci est réalisée par laparoscopie avec un risque de mortalité très faible et un risque de récidive < 8 % (6). Il existe cependant un risque de symptômes chroniques dans 25 % des cas.
Etude et Pratique
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