LA DIVERTICULITE AIGUE

Entre 15 et 20 % des patients porteurs de diverticulose colique développeront une diverticulite, c’est-à-dire une inflammation aigue d’un ou plusieurs diverticules.

Dans la majorité des cas la crise est « non compliquée » pouvant être traitée en ambulatoire à la condition d’avoir éliminé les formes « compliquées ». Ces formes compliquées correspondent à des complications graves, infectieuses dans 95 % des cas nécessitant une hospitalisation ; il peut s’agir d’abcès (16 à 35 % des diverticulites se compliquent d’abcès), de péritonite ou de fistule (1).

La présentation typique associe douleur de la fosse iliaque gauche, état fébrile ou sub-fébrile, perturbations du transit (sub-occlusion ou diarrhées). La palpation provoque une douleur, voire retrouve une défense. Mais, attention, une contracture qui se généralise signale une péritonite.

Il faut cependant se souvenir de la possibilité de diverticules au niveau du colon droit même si 95 % des diverticulites siégent au niveau du colon gauche

-) La NFS confirme le syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à polynucléaires, la CRP est élevée.

-) Cela ne suffit pas pour affirmer le diagnostic et éliminer un diagnostic différentiel : colite inflammatoire, cystite, infection gynécologique, colite infectieuse…

-) ASP et échographie ne sont pas recommandés. La coloscopie est contre-indiquée en période aigue.

-) Un scanner avec injection de produit de contraste, est devenu l’examen de référence avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 95 % (scanner hélicoïdal) (1). Ce scanner doit être réalisé dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique pour un patient dont l’état ne requiert pas une hospitalisation et dans les 24 heures pour les patients hospitalisés (2, 3).

Toute suspicion de diverticulite impose un scanner même si le tableau est typique ou s’il s’agit d’une récidive

-) La TDM a deux utilités :

- affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels, ce qui est fait sur les principaux signes scannographiques de la diverticulite : épaississement de la paroi colique supérieur à 4 mm, infiltration de la graisse péricolique, présence de diverticules coliques.

- informer sur le pronostic en évaluant la sévérité de l’affection (existence d’un abcès péricolique, présence de gaz ou produits de contraste en situation extradigestive). Les signes de gravité scannographiques sont associés à un taux d’échec plus important du traitement et à un risque accru de récidive (1).

Le scanner a néanmoins une limite, sa difficulté à établir un diagnostic différentiel avec un cancer colique dans une forme inflammatoire ou perforée, ce qui rend nécessaire à distance la réalisation d’une coloscopie si le patient a plus de 50 ans ou des antécédents familiaux de cancer ou polypes coliques.

Le choix de l’antibiotique est dicté par le type de bactérie le plus souvent incriminée dans les infections à point de départ digestif colique. Les principales bactéries en cause étant E. coli, proteus, enterobacter, streptocoque, entérocoque et certaines bactéries anaérobies. Les complications infectieuses intra-abdominales d’origine colique sont plurimicrobiennes et associent bactéries aérobies et anaérobies

-) En ambulatoire, il est recommandé d’utiliser en première intention l’association amoxicilline-acide clavulanique ou en cas d’allergie une association fluoroquinolone et nitro-imidazolé. Le patient est revu 24 et 72 heures après l’initiation du traitement pour s’assurer de l’amélioration. Le traitement est prescrit pour 7 à 10 jours en fonction de l’évolution

Un régime sans résidu et des antispasmodiques sont associés (4).

-› Il n’est pas nécessaire d’hospitaliser un patient en bon état général, ayant des signes locaux et généraux d’intensité modérée, sans complication associée.

-› Par contre, il faut hospitaliser en cas de :

- mauvaise tolérance clinique,

- signes d’irritation péritonéale (défense généralisée),

- impossibilité de maintenir une hydratation orale,

- absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire, l’amélioration étant estimée sur la diminution des douleurs, la sédation de la fièvre, la baisse de la CRP

- impossibilité de surveillance ambulatoire,

- terrain fragilisé,

- signes de gravité scannographiques (1). A savoir un abcès dont la taille et la localisation (péricolique ou abdomino pelvien) imposent une prise en charge hospitalière (au delà de 5 cm, un abcès représente une indication de drainage percutané par repérage radiologique) ; une péritonite par perforation sigmoidienne imposant un traitement chirurgical ; une fistule par ouverture d’un abcès diverticulaire dans un organe de voisinage, habituellement la vessie.