Selon la définition de l’OMS, un accouchement prématuré est défini par toute naissance se produisant entre 22 et 37 semaines d’aménorrhée (SA) révolues d’un enfant respirant ou manifestant tous signes de ou d’un enfant de plus de 500 g (lorsque l’on n’a pas de notion du terme).
Les étiologies du travail prématuré « spontané » sont nombreuses et souvent associées entre elles (infection ovulaire, anomalies placentaires, grossesses multiples, incompétence cervico-isthmique, ...). Des facteurs socio-économiques, psychologiques, environnementaux semblent aussi corrélés à l’accouchement prématuré.
LE TERME CRITIQUE
Environ1,1% de ces accouchements se font entre 28 à 33 SA, définissant la grande prématurité. Les accouchements entre 34 et 37 semaines posent peu de problèmes, contrairement à ceux qui se produisent avant 34 SA ou moins. L’immaturité pulmonaire, digestive, hépatique et immunologique sont responsables d’une mortalité et d’une morbidité fœtale importante. Les enfants nés avant 34SA ne représentent que 2 à 5% de la population des nouveau-nés mais ils comptabilisent 75% de la mortalité périnatale et des séquelles neurologiques.
LES ÉLÉMENTS CLINIQUES
Les contractions utérines. Le dépistage du risque d’accouchement prématuré par une recherche systématique des contractions utérines a peu d’intérêt. En revanche, leur évaluation chez une patiente qui présente une suspicion de MAP est incontournable. « Seules les contractions régulières, répétées au moins toutes les cinq-dix minutes, douloureuses et non calmées par le repos ou un bain chaud sont à prendre en compte », souligne le Pr Langer. Le médecin doit alors réaliser un toucher vaginal, qui est l’examen de référence, pour apprécier une modification du col utérin. Il évalue la longueur, sa dilatation, la consistance et l’orientation du col ainsi que la hauteur de la présentation. Un col court, centré, mou, antérieur qui tend à s’ouvrir avec une présentation qui appuie sur le col doivent alerter.
La rupture prématurée des membranes est une autre forme de début du travail. Elle est suivie plus ou moins rapidement de contractions utérines. Elle impose une hospitalisation sans délai car elle peut être suivie d’un accouchement dans des délais assez courts chez la multipare notamment. Elle expose en outre à un risque infectieux si après 12 heures le travail ne survient pas spontanément. Une prophylaxie antibiotique est pour cette raison mise en place après 12 heures de rupture.
LES OUTILS D’EVALUATION
La mesure échographique de la longueur du col utérin est l’examen de deuxième ligne. Elle se fait par voie vaginale et est aujourd’hui parfaitement standardisée. Le raccourcissement de cette mesure est mieux corrélé avec le risque d’accouchement prématuré que le toucher vaginal. Il a également une meilleure reproductibilité que le toucher vaginal. Ce geste n’augmente pas le risque infectieux, même sur membranes rompues, contrairement au toucher vaginal. Classiquement, le seuil de 25 mm est utilisé en pratique courante. Si la longueur du col est supérieure à cette taille, la valeur prédictive négative est élevée (›90%) et permet d’exclure un accouchement prématuré et ainsi d’éviter des hospitalisations inutiles.
Le dosage de la fibronectine. Synthétisée par le trophoblaste, cette glycoprotéine fœtale est une protéine d’ancrage qui permet la cohésion entre le chorion et la caduque. Elle est rarement détectable entre la 21e et la 37e SA chez les femmes qui accouchent à terme. Le prélèvement est réalisé après pose d’un speculum au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur. Sa très haute valeur prédictive négative chez les patientes symptomatiques assure l’absence d’accouchement dans les 14 jours qui suivent la réalisation d’un test négatif. Sa valeur diagnostique n’est pas supérieure à celle de l’échographie vaginale. Attention, l’existence de rapports sexuels, de métrorragies ou d’un toucher vaginal dans les 24 dernières heures donnent des résultats faussement positifs.
EN PRATIQUE
En ambulatoire. Seules les contractions régulières, douloureuses qui ne cèdent pas et qui s’associent à une modification du col doivent être prises en considération. « Un col un peu ouvert chez une nullipare doit alerter. Chez une multipare un col ouvert à 2-3 cm à 30 ou 34 SA est moins inquiétant et ne présume pas forcément d’une MAP. Dans tous les cas, si doute il y a, on peut doser la fibronectine. Le test est lisible après 10 mn », explique le Pr Langer. S’il n’y a pas d’urgence immédiate, le médecin peut prescrire du repos et des antispasmodiques en cas de contractions douloureuses. Ainsi qu’une surveillance régulière avec éventuellement passage d’une sage-femme au domicile. « Aucun autre traitement ne doit être engagé en pratique de ville et surtout pas une tocolyse. »
A l’hôpital, « l’évaluation est réalisée en une demi-heure ; elle comprend un examen clinique, un enregistrement cardiotocographique, qui permettra de s’assurer du bien-être fœtal et de l’intensité et de la fréquence des contractions, une mesure de la longueur du col par échographie et si nécessaire une recherche de fibronectine. Pour autant, il n’est pas nécessaire que toute suspicion de MAP soit adressée aux urgences des maternités » La plupart des recommandations s’accordent pour ne pas réaliser de tocolyse avant 20SA et après 36 SA. Les bêtamimétiques ne sont plus utilisés dans cette indication, le recours aux inhibiteurs calciques étant devenu la référence. Les tocolytiques ne prolongent la grossesse que de 2 à 7 jours maximum. « Mais ce délai est capital car il laisse le temps d’administrer des corticoïdes pour améliorer la maturité fœtale et de réaliser un transfert in utero pour permettre une naissance dans une maternité de niveau de soins adapté à l’âge gestationnel de l’enfant. Si la tocolyse n’a pas réduit la fréquence de la prématurité, elle a, en permettant de réaliser ces 2 mesures, indiscutablement amélioré le pronostic néonatal. »
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