LA PRESCRIPTION D'UN TRAITEMENT DE FOND

Publié le 20/09/2013

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Compter les jours

La tenue d'un agenda des crises et des prises médicamenteuses permet de comptabiliser chaque mois le nombre de jours avec prise de traitements de crise. Le but est d'éviter l'installation de céphalées chroniques par abus médicamenteux (voir encadré E2). Le traitement de fond se justifie dès que le patient consomme depuis au moins 3 mois le ou les traitement(s) de crise plus de 2 jours par semaine, même si ces traitements sont efficaces sur les crises. « C'est bien le nombre de jours par semaine que l'on comptabilise, et non le nombre de comprimés. C'est l'occasion d'expliquer au patient que l'abus médicamenteux peut conduire à la chronicité. Le risque d'abus existe avec toutes les molécules. Certains sujets peuvent être plus à risque en raison de la présence de facteurs environnementaux, d'un stress, d'une anxiété ou d'une dépression. Attention également aux patients qui se traitent par anticipation pour ne pas être gênés par leur migraine à l'occasion d'un événement important. »

De nombreuses molécules, peu d'élues

› Le texte des recommandations souligne que l'ancienneté des molécules explique l'absence de corrélation entre niveau de preuve et AMM. Seules 5 molécules ont une efficacité démontrée en traitement de fond de la migraine selon une méthodologie de grade A : le métoprolol, le propanolol, le topiramate, le valproate et le divalproate de sodium. Les trois premières ont l'AMM dans la migraine, tandis que le valproate et le divalproate de sodium sont hors AMM dans cette indication (1).

› Douze molécules ont une efficacité « probable » (grade B ou C) (1). Quatre disposent d'une AMM spécifique : flunarizine, méthysergide, oxétorone, pizotifène. Les autres – amitriptyline, aténolol, candésartan, nadolol, naproxène sodique, nebivolol, timolol, venlafaxine – sont hors AMM dans cette indication.

› La DHE (AMM) et la gabapentine (pas d'AMM spécifique) sont désormais classées dans les molécules ayant une efficacité « douteuse » (grade B ou C) (1). « Le débat actuel sur les dérivés de l'ergot de seigle va aboutir d’ici peu de temps au retrait de ces médicaments dans le traitement de fond de la migraine, les spécialités indiquées en traitement de crise restant disponibles. Nous vivons en ce moment une phase difficile, où certains médicaments traditionnellement utilisés dans la migraine disparaissent ou voient leur efficacité remise en cause, sans être remplacés pour autant par de nouvelles molécules. Et même si le nébivolol, le candésartan et la venlafaxine ont émergé au sein de l'arsenal thérapeutique, on manque encore de preuves quant à leur efficacité. »

En pratique

› Les deux molécules à privilégier en première intention en l'absence de contre-indication sont le métoprolol et le propanolol, en raison de leur efficacité et de leur rapport bénéfice-risque favorable (1). « La population migraineuse est, en effet, souvent constituée de femmes jeunes en âge de procréer, chez qui l'on évite les médicaments tératogènes tels que les anti-épileptiques. »

› En cas de contre-indication, d'intolérance ou d'inefficacité de ces deux bêta-bloquants, aucune hiérarchisation n'existe pour les autres molécules. Le choix de la molécule de deuxième intention se fait selon le terrain, la présence de comorbidités, la sévérité de la migraine et l'existence d'une AMM spécifique.

› Dans tous les cas, il est recommandé de débuter en monothérapie et à dose faible, à augmenter progressivement. L'efficacité est avérée lorsqu'au bout de 3 mois, le traitement réduit d'au moins 50 % la fréquence des crises. On prend également en compte la sévérité et la durée des crises, ainsi que la diminution de la consommation des traitements de crise.

› Si un premier traitement de fond est inefficace, on peut soit augmenter la posologie, soit changer de médicament. L'association de deux traitements de fond est possible, après avoir testé séparément chaque molécule. En cas d'échecs répétés, il convient de rechercher un défaut d'observance ou un abus médicamenteux.

› Si le traitement de fond est efficace, il doit être poursuivi 6 mois à un an, puis diminué très lentement jusqu'à l'arrêt. Il peut être repris si les crises réapparaissent.