L’ASTHME D’EFFORT CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

L’asthme d’effort, ou asthme induit par l’exercice (AIE) ou encore bronchospasme induit par l’exercice (BIE), accompagne le plus souvent un asthme dont les symptômes sont provoqués par les allergènes, les infections virales, les polluants domestiques ou atmosphériques (1). L’AIE est fréquent chez les enfants et les adolescents (50 à 80%). De nombreux asthmologues pensent qu’un bronchospasme pourrait être obtenu chez tous les asthmatiques pourvu que l’effort déclenchant soit suffisamment intense et/ou prolongé (1). L’AIE est parfois isolé, survenant uniquement à l’effort (supérieur à 10%) ou chez des individus non asthmatiques et non atopiques comme certains sportifs de haut niveau, en particulier au cours des sports de neige ou de glace (2,3). La survenue d’un AIE peut traduire la perte du contrôle d’un asthme déjà connu, sous traitement de fond insuffisant ou mal observé.

L’AIE se manifeste par des accès de sifflements respiratoires (wheezing) apparaissant dans les minutes qui suivent l’arrêt d’un effort physique, principalement l’hiver. Ce bronchospasme transitoire peut débuter pendant l’effort, mais survient le plus souvent à l’arrêt de l’exercice physique, pendant la phase de récupération. La gêne respiratoire augmente, dure 5 à 10 minutes, rarement beaucoup plus, puis régresse spontanément en moins de 30-60 minutes (1).

En dehors des sifflements respiratoires, les symptômes sont variables : toux, essoufflement, gêne pharyngée, sensation de striction thoracique. Les jeunes enfants peuvent verbaliser l’AIE comme une douleur, mais l’AIE n’est pas douloureux. L’AIE existe aussi chez le nourrisson au moment de la marche (toux, essoufflement, hypersécrétion) ou même avant la marche (gêne à la prise des biberons ou aux jeux).

Important : le fait que l’AIE puisse débuter pendant l’exercice, oblige l’enfant à diminuer puis à arrêter son effort. La survenue répétée du bronchospasme conduit l’enfant « à écouter son effort » et à réduire progressivement son activité. Ainsi, certains enfants considérés comme sédentaires et peu sportifs pourraient avoir eu, au début, un AIE méconnu.

L’asthme d’effort de survenue tardive (3 à 6 heures après l’effort physique) est rare et sa réalité même est discutée (4).

Il existe des classifications des types d’effort et des divers sports en fonction de leur caractère « asthmogène » (efforts en endurance) ou « non asthmogène » (efforts en résistance) (voir tableau). En fait ces distinctions sont parfois discutées, car certaines activités et/ou postes de jeu réclament des efforts mixtes.

-› Globalement, les facteurs nécessaires au déclenchement de l’AIE sont l’intensité de l’effort, le nombre et la taille des bronches déshydratées, la durée de l’exercice (il faut plus de 2 minutes pour provoquer une déshydratation des voies aériennes), l’hyperventilation, la respiration buccale, les caractéristiques de l’air inspiré (sec et froid), le degré d’inflammation bronchique préalable, l’exposition aux polluants (ozone par exemple).

Il faut distinguer l’AIE des anaphylaxies d’effort qui regroupent des situations variées parmi lesquelles les urticaires cholinergiques (urticaire déclenchée par effort + chaleur mais sans symptômes respiratoires) et surtout le syndrome d’anaphylaxie induite par l’ingestion d’aliments et l’exercice physique (AIIAEP) (5). Dans sa forme typique, l’AIIEP nécessite l’ingestion d’un aliment, toujours le même, auquel le sujet est sensible (tests cutanés positifs) suivi d’un exercice physique (le plus souvent en endurance).

Il faut aussi éliminer la dyskinésie laryngée épisodique (DLE) ou adduction paradoxale des cordes vocales à l’inspiration (adolescents, contexte psychologique particulier) (6). L’obésité et le surpoids peuvent être associés à l’asthme, en particulier à l’AIE, mais une surcharge pondérale peut être un facteur limitant de l’effort sans asthme associé.

Des équivalents d’AIE sont l’asthme au rire et aux pleurs (7).

Dans l’immense majorité des cas, une épreuve d’effort n’est pas nécessaire. Sur prescription d’un spécialiste, elle est réalisée au laboratoire sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique. Elle est utile dans les formes atypiques (toux, gêne respiratoire + surpoids) ou avant d’entreprendre une réhabilitation à l’effort physique au cours d’un asthme sévère (1). La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) avant et après l’effort permet d’évoquer un AIE si le DEP baisse d’au moins 15-20% par rapport aux valeurs de base. L’épreuve d’effort peut être négative lorsque les conditions « réalistes » de l’effort causal ne sont pas réunies.

L’activité physique est indispensable à l’enfant asthmatique. Il ne faut jamais accorder une dispense d’activité physique pour asthme (sauf de façon transitoire dans certains cas d’espèce) mais, au contraire, adapter les recommandations en fonction des possibilités de l’enfant. Un projet d’action individualisé (PAI) est indispensable après avoir effectué l’expertise de l’asthme.

-› Les sports qui exposent le plus à l’AIE sont les sports d’endurance (cyclisme, course à pied, ski de fond, patinage, sports d’équipe), surtout si l’activité est pratiquée par temps froid et sec.

-› La natation, pratiquée dans des conditions inverses (humidité, chaleur) exposerait moins à l’AIE (1) ce qui a fait considérer cette activité comme un « traitement adjuvant de l’asthme », mais plusieurs publications ont évoqué la possibilité d’une liaison entre la fréquentation des piscines couvertes, la prévalence de l’asthme et celle des allergies par action délétère du chlore (8-10).

-› En principe, les sports qui demandent des efforts intenses et brefs comme les sprints (résistance) sont beaucoup moins asthmogènes que ceux qui réclament des efforts soutenus (endurance). Le risque dépend aussi de la place de jeu dans une équipe (gardien de but versus « milieu de terrain ») (1).

-› La prévention de l’AIE nécessite la prise de 2 bouffées d’un bêta 2-mimétique de courte durée d’action, 10-15 minutes avant l’effort prévu (durée de protection 4-6 heures). Une alternative est la prise quotidienne de montelukast : 1 cp de 10 mg (›15 ans) ou de 5 mg (6 à 14 ans), le soir à croquer à distance des repas. Dans tous les cas il faut :

- Effectuer un échauffement suffisant,

- Éviter l’exposition aux polluants (ozone),

- Assurer un contrôle optimal de l’asthme par un traitement de fond adéquat (7).