LE TRAITEMENT PAR HORMONE DE CROISSANCE

Une anomalie du gène SHOX a été découverte chez Arthur (9 ans) et Eliot (7 ans), deux frères dont la taille se situe à moins 2 DS par rapport à la norme. Leur vitesse de croissance a été régulière, leur taux d’IGF-1 (insulin-like growth factor 1) est normal. Un traitement par hormone de croissance va être instauré. Le père mesure 167 cm, la mère 169 cm. La grand-mère paternelle était de très petite taille.

LA DYSCHONDROSTÉOSE AVEC ANOMALIES DU GÈNE SHOX

> La dyschondrostéose liée à des anomalies du gène SHOX est transmise sur un mode autosomique dominant et fait partie du groupe des chondrodysplasies. Elle est caractérisée par une insuffisance staturale progressive due à une micromélie mésomélique (raccourcissement portant préférentiellement sur les parties distales des membres), associée à une déformation de l'avant-bras (déformation de Madelung avec aspect du poignet en dos de cuillère qui peut n’apparaître qu’à l’adolescence). Elle concerne 5 % des enfants ayant une petite taille.

> Le diagnostic est souvent tardif, ce qui est regrettable, le traitement étant d’autant plus efficace qu’il est commencé tôt. Sans traitement, la taille finale en moyenne est de 145 cm chez les femmes et 155 cm chez les hommes. Cependant toutes les personnes ayant un déficit en gène SHOX ne présentent pas de retard de croissance, les tableaux cliniques sont très hétérogènes avec des degrés variables de troubles de la croissance et d’anomalies osseuses.

> Dans le cas d’Arthur et Eliot, la dyschondrostéose par mutation du gène SHOX leur a été transmise par leur père. Leur proposer un traitement par hormone de croissance est justifié pour leur avenir, les stéréotypes sociaux sur la petite taille étant particulièrement négatifs.

DES MODALITÉS DE PRESCRIPTION PRÉCISES POUR ARTHUR ET ELIOT

> L'hormone de croissance biosynthétique bénéficie du statut de médicament d’exception avec un taux de remboursement de 100 %. La prescription initiale doit se faire en milieu hospitalier spécialisé. La dose est modulée en fonction du poids, de la cause du retard statural, de l’évolution de la croissance, de l’âge, etc.

> Le traitement est lourd car quotidien (ou 6 jours/7) administré en une injection sous-cutanée avec un stylo injecteur, réalisée par les parents ou l’enfant s’il a plus de huit ans. La posologie doit être scrupuleusement respectée.

> La question de ces injections quotidiennes génère des appréhensions au moment de l’initiation du traitement et peut constituer une préoccupation importante pour ces enfants et leurs parents. Explications et soutien sont nécessaires pour qu’ils acceptent ces contraintes comme le prix à payer au regard des centimètres à gagner. Ils sont aussi informés qu’aucun traitement n'est contre-indiqué et qu’aucun traitement n’interfère. Une note explicative du traitement et de son suivi est remise aux parents. Les injections ne seront pas interrompues en cas de maladies ou d’interventions chirurgicales.

LE SUIVI DU TRAITEMENT

> La surveillance du traitement est trimestrielle pendant un an puis semestrielle. Elle comprend une évaluation clinique (poids, taille) et la surveillance de l’apparition de signes pubertaires, un dosage de l’IGF-1 après 6 mois et répété annuellement confirme la dose adéquate, un suivi métabolique (glycémie) et un dosage des hormones thyroïdiennes étant effectué au cours du traitement. Un âge osseux est réalisé au démarrage du traitement et pendant la puberté pour évaluer la maturation osseuse.

> La tolérance est bonne, les effets secondaires sont rares : en début de traitement, la survenue de céphalées et de nausées ou vomissement doit faire évoquer une exceptionnelle hypertension intracrânienne qui peut amener à interrompre transitoirement le traitement et à le reprendre à doses progressives ;  des douleurs articulaires ou musculaires sont parfois signalées. Le traitement a été suspecté d’être responsable d’épiphysiolyse de la tête fémorale mais cela n’a pas été confirmé.

> En cas d’absence de réponse après un an, c'est-à-dire une croissance < 2 cm, une insuffisance en hormones thyroïdiennes associée doit être éliminée ainsi qu’une mauvaise compliance au traitement. Si ces causes ne sont pas retrouvées et que l’IGF1 est sensiblement normale, le traitement est alors interrompu car inefficace et, en tout cas, inutile.

> Le traitement par GH est habituellement arrêté à la fin de la croissance ( VC > 2 cm/an,  ou soudure des épiphyses) ce qui correspond à un âge osseux de 14 ans pour les filles et de 15-16 ans pour les garçons.