LE TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ

INTRODUCTION
La prévalence des symptômes anxieux a considérablement augmenté pendant la pandémie de Covid-19 (1), dans un contexte de confinement, de couvre-feu et de la maladie. Parmi les troubles anxieux, il existe le trouble anxieux généralisé, qui est fréquent en population générale. Il se caractérise par une anxiété anticipatoire quasi permanente et excessive, difficilement contrôlable et associée à plusieurs symptômes physiques et cognitifs. Son traitement consiste en une prise en charge psychothérapique et/ou médicamenteuse. Dans cet article de mise au point, nous préciserons les critères diagnostiques du trouble anxieux généralisé, ses comorbidités ainsi que le traitement.

DÉFINITION ET DIAGNOSTIC
Dans la nosographie psychiatrique, le trouble anxieux généralisé est classé dans les troubles anxieux (2, 3). Aucun changement majeur n’a été apporté dans le DSM-V par rapport au DSM-IV -TR (4). Dans le trouble anxieux généralisé, le patient rapporte une anxiété anticipatoire quasi permanente et excessive durant au moins 6 mois et concernant un certain nombre d’événements ou d’activités tels que la vie professionnelle ou étudiante, la santé, l’argent, les proches… (5). Cette anxiété anticipatoire doit concerner au moins deux thèmes différents. En outre, le patient éprouve des difficultés à contrôler ses préoccupations. Enfin, le DSM-V précise que cette anxiété anticipatoire quasi-permanente doit être associée à trois (ou plus) des six symptômes suivants (5) :
1. Agitation ou sensation d’être survolté, ou à bout.
2. Fatigabilité.
3. Difficultés de concentration ou trous de mémoire.
4. Irritabilité.
5. Tension musculaire.
6. Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu agité et non satisfaisant).
La symptomatologie clinique doit entraîner une détresse ou une altération cliniquement significative dans le fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Afin de poser le diagnostic de trouble anxieux généralisé, il faut éliminer une anxiété associée uniquement à un autre trouble (5, 6). Par exemple, une anxiété liée à la crainte de faire une nouvelle attaque de panique (trouble panique), une anxiété liée à la crainte excessive d’avoir une maladie (anciennement appelé hypocondrie), la crainte de prendre du poids (anorexie), une anxiété dans un contexte d’épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques anxieuses… Cependant, un épisode dépressif caractérisé peut très bien compliquer un trouble anxieux généralisé pré-existant.
Enfin, il faut éliminer une origine non psychiatrique (5, 6) telle que les pathologies cardiovasculaires (angor, trouble du rythme…), des pathologies endocriniennes (dysthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie…), des pathologies de l’appareil respiratoire (asthme, BPCO…), des pathologies neurologiques, etc. Il faut également éliminer la prise de toxique ou un syndrome de sevrage (5, 6).
Afin de dépister un trouble anxieux, il est possible de s’aider de l’échelle Hospital Anxiety and Depression (HAD) (6) (voir tableau ci-dessous). Elle est composée de deux sous-échelles d’anxiété (A) et de dépression (D). Elle est à la fois sensible et spécifique pour identifier l’anxiété pathologique. Un résultat positif à la sous-échelle d’anxiété ne suffit pas à poser le diagnostic de trouble anxieux généralisé (6).
Une fois le diagnostic posé, il est essentiel de rechercher des idées suicidaires et d’évaluer la nécessité d’une éventuelle hospitalisation (7).

PHYSIOPATHOLOGIE ET PSYCHOPATHOLOGIE
L’anxiété est une émotion humaine normale qui trouve son intérêt dans les situations présentant un risque potentiel. On la retrouve dans le règne animal. L’origine du trouble anxieux généralisé est multifactorielle avec l’implication de facteurs de vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux.
Les patients souffrant de trouble anxieux généralisé pourraient présenter un biais cognitif spécifique provoquant une attention accrue aux informations liées à une menace. Il en résulterait une interprétation erronée de stimuli comme étant menaçants. Ce biais cognitif diminue avec une prise en charge par psychothérapie (8) ou par la prise d’un antidépresseur de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) (9). Il pourrait y avoir des anomalies de la neurotransmission sérotoninergique et noradrénergique chez les patients souffrant de trouble anxieux généralisé (10).
En outre, les benzodiazépines sont connues pour leur effet anxiolytique. En 1977, il a été découvert que les benzodiazépines interagissaient dans le système nerveux central via les récepteurs de l’acide γ-aminobutyrique A (GABA-A) (11). Cette voie pourrait donc être impliquée dans le trouble anxieux généralisé.
Enfin, des études génétiques suggèrent que le trouble anxieux généralisé et le trouble dépressif pourraient avoir une base génétique commune (12).

PRÉVALENCE ET COMORBIDITÉ
Dans les études épidémiologiques européennes, la prévalence vie entière est de 4,3 à 5,9 % et la prévalence sur 12 mois est de 1,2 à 1,9 % (6). La prévalence est plus élevée chez les femmes puisqu’elle est près du double de la prévalence du trouble anxieux généralisé chez les hommes.
Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses. 60 % des patients ayant un trouble anxieux généralisé ont une comorbidité dépressive (6). Un autre trouble anxieux comorbide associé est présent dans les mêmes proportions (6). Les autres comorbidités à rechercher sont un trouble de l’usage de substance (notamment un trouble de l’usage de l’alcool).

ÉVOLUTION ET COMPLICATION
L’évolution de trouble anxieux généralisé est chronique avec de possibles fluctuations liées, en partie, à l’environnement (6, 7). Seuls 40 % des patients ayant un trouble anxieux généralisé recherchent de l’aide ; environ 40 % d’entre eux ont une rémission partielle ou complète à 5 ans ou plus suite à une prise en charge. La présence d’une comorbidité, notamment un trouble de la personnalité associé, est un facteur de mauvais pronostic (6).

TRAITEMENT
La prise en charge est ambulatoire. L’hospitalisation est rarement nécessaire pour le trouble anxieux généralisé, sauf en cas de manifestations anxieuses aiguës très envahissantes, de risque suicidaire ou de comorbidité dépressive sévère.
La prise en charge des troubles anxieux est du domaine du médecin traitant (7). En cas de comorbidité, de difficulté thérapeutique, voire d’échec du traitement ou de situation à risque spécifique (grossesse ou post-partum), le patient doit être adressé au psychiatre pour évaluation et prise en charge, en lien avec le médecin traitant (7).
Le diagnostic doit être expliqué au patient. L’étiologie du trouble, ses comorbidités, ses complications et les traitements possibles doivent être exposés et discutés avec le patient (7).
Les mesures hygiénodiététiques sont primordiales et doivent être détaillées (7) :
- importance d’un sommeil de qualité et de quantité suffisantes,
– importance d’une alimentation équilibrée et régulière,
– tempérance, voire abstinence, dans la consommation d’alcool, de tabac, de drogue et de café,
– pratique régulière d’une activité physique,
– information liée à l’usage des anxiolytiques,
– techniques de relaxation.
La prise en charge doit être psychothérapique ou médicamenteuse (7). L’association psychothérapie–antidépresseur peut être envisagée en cas d’échec des traitements utilisés seuls mais ne doit pas être systématique en première intention. L’efficacité d’une telle association a été retrouvée dans quelques études (6).
Le choix du traitement prend en compte la sévérité du trouble anxieux généralisé (une symptomatologie sévère orientera le praticien vers la prescription d’un antidépresseur), les comorbidités (une comorbidité dépressive orientera vers la prescription d’un antidépresseur) et la disponibilité du traitement. La psychothérapie a son intérêt en première intention du fait de l’absence d’effet indésirable et de son efficacité reconnue.
➔ Concernant les psychothérapies, la psychothérapie cognitivo-comportementale, la psychothérapie analytique et la formation à la gestion de l’anxiété par soi-même sont les plus utilisées dans le trouble anxieux généralisé. Les psychothérapies cognitivo-comportementales ont montré leur efficacité dans le traitement du trouble anxieux généralisé, avec une efficacité similaire à un traitement antidépresseur (taille d’effet de 0,7) (13). La comparaison de l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale, de la psychothérapie analytique et de la formation à la gestion de l’anxiété par soi-même a montré que la thérapie cognitivo-comportementale était la meilleure à la fin du traitement et à 6 mois (14). Enfin, d’autres thérapies comme l’hypnose ou la méditation pleine conscience pourraient avoir un intérêt mais leur efficacité doit encore être étayée (15).
Les rechutes seraient moins fréquentes après l’arrêt de la thérapie cognitivo-comportementale (bien que des séances de traitement de rappel puissent être nécessaires) qu’avec les traitements médicamenteux (6). Leur effet peut être maintenu jusqu’à 2 ans, surtout si le traitement initial est effectué par un thérapeute expérimenté.
➔ Concernant les traitements psychotropes, il faut différencier le traitement de fond du traitement des exacerbations anxieuses.
Les exacerbations anxieuses peuvent être traitées par de l’hydroxyzine ou des benzodiazépines. Les benzodiazépines doivent être prescrites sur des périodes courtes en raison du risque de dépendance et doivent être évitées voire proscrites chez les patients ayant ou ayant eu un trouble de l’usage de substance ou une addiction comporte­mentale (7).
Les molécules ayant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de fond du trouble anxieux sont : la paroxétine, l’escitalopram, la venlafaxine, la buspirone, la prégabaline. On privilégie en première intention les ISRS (paroxétine, escitalopram), voire la venlafaxine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)) (6, 7). L’efficacité des antidépresseurs peut prendre jusqu’à 4 semaines a minima, mais une amélioration cliniquement significative peut être observée après seulement 2 semaines (6). En l’absence d’amélioration après 6 semaines, il est indiqué d’augmenter les posologies. Après 12 semaines sans efficacité, il faut choisir l’autre traitement. En cas d’échec des traitements de première intention, la clomipramine peut être proposée (hors AMM).
Des études récentes montreraient une efficacité de la quétiapine (antipsychotique atypique) dans le trouble anxieux généralisé (16). Cette molécule n’est pas à utiliser en première intention du fait de ses effets indésirables.
Le traitement psychotrope initial consiste souvent en une combinaison de benzodiazépine et d’un antidépresseur. La posologie des benzodiazépines doit être réduite progressivement après 2 ou 3 semaines lorsque l’antidépresseur devient efficace (6). Après rémission, le traitement psychotrope doit être poursuivi au moins 6 mois avant d’être diminué progressivement. La Haute Autorité de santé précise que « le suivi doit se poursuivre après la fin du traitement en raison du risque de rechute ou de récidive (au moins 2 ans sans symptôme) » (7).
Enfin, les comorbidités doivent évidemment être diagnostiquées et traitées en parallèle.

Dr Nicolas Bonfils (psychiatre et addictologue, docteur en neurosciences, ancien chef de clinique des Hôpitaux de Paris, cabinet médical : 4, rue Chomel, 75007 Paris)