ÉPIDÉMIOLOGIE
Un homme sur dix et une femme sur vingt souffriront de colique néphrétique aiguë (CNA), entre 20 à 60 ans. Elle récidive dans plus de 50 % des cas, surtout dans les cinq années suivant la découverte du calcul, particulièrement chez l’homme.
Dans 80 % des cas, la lithiase est calcique. Les calculs d’acides uriques surviennent volontiers chez le sujet d’âge mûr, en surpoids, diabétique.
RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITÉ
› La CNA « simple » est caractérisée par une douleur lombaire unilatérale brutale et intense, descendant vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Les signes digestifs (nausées, vomissements, constipation), urinaires (dysurie, pollakiurie) et généraux (agitation, anxiété) sont fréquents.
Parfois, la douleur débute dans les zones d’irradiation pour apparaître secondairement dans la région lombaire. Attention à la douleur ayant cédé brutalement, suivie de douleurs plus diffuses, faisant évoquer une potentielle rupture de la voie excrétrice. La bandelette urinaire retrouve une hématurie dans 67 à 95 % des CNA.
› Dans 6 % des cas, la CNA est « compliquée », en lien avec le terrain (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue) ou des signes de gravité : fièvre, oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë, soulagement insuffisant malgré un traitement antalgique bien conduit.
UNE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE ?
Le recours à l’hospitalisation via un service d’urgence est impératif en cas de CNA compliquée, à la fois pour assurer une certitude diagnostique quant à l’obstacle et bénéficier d’un avis urologique.
En dehors de cette situation, il peut être envisageable de traiter une CNA simple en ambulatoire, même si en pratique la douleur justifie souvent une antalgie parentérale (AINS, titration morphinique).
Une fois la douleur paroxystique prise en charge, le traitement comporte un AINS per os pendant 7 jours (diclofénac – le seul AINS validé dans cette indication- à la dose de 150 mg/j) et/ou un antalgique de pallier I ou II. Pour les calculs distaux de moins de 10 mm, certains utilisent – hors AMM- 0,4 mg/j de tamsulosine, pendant un mois. Les antispasmodiques n’ont pas d’intérêt. Les boissons sont libres.
› M. G. a bien compris qu’en cas de fièvre, frissons, anurie (24h), hématurie, réapparition ou modification des douleurs ou vomissements, il doit reconsulter aux urgences sans retard. Vous lui expliquez que la douleur n’est pas un critère suffisant pour apprécier l’évolution car un calcul obstructif peut parfois persister en l’absence de douleur, raison pour laquelle une imagerie doit systématiquement être réalisée dans les 12-48h. Dans la CNA simple, on demande soit un couple ASP-échographie, soit un scanner sans injection.
Vous expliquer à M.G. que la finalité de cet examen est diagnostique : il objectivera la dilatation de la voie excrétrice supérieure et la nature lithiasique de l’obstacle. Le but est aussi pronostique puisqu’il estimera les chances d’expulsion spontanée du calcul. En dessous de 5 mm, 68 % des calculs s’expulseront spontanément – en une à 4 semaines – contre 47 % des calculs de 5 à10 mm.
› Le patient doit être revu entre 3 et 7 jours après la crise. Le diagnostic de CNA doit être remis en cause en cas de négativité de l’imagerie. La persistance d’un calcul (classiquement après un mois d’observation), sa taille › 5 mm (même si la plupart seront simplement surveillés) ou une dilatation des voies excrétrices doivent faire planifier une consultation spécialisée.
ET À MOYEN ET LONG TERMES ?
Il faut motiver M. G. à récupérer le calcul car de l’analyse morphoconstitutionnelle par spectrophotométrie infrarouge pourra découler un traitement étiologique qui réduira le risque de récidive.
› Le bilan biologique de première intention sera réalisé 6 à 8 semaines après la crise dans les conditions habituelles d’activité et d’alimentation. Ni complexe ni coûteux (B200 : 54 €), il est à la fois sanguin (calcémie, créatininémie, glycémie, uricémie) et urinaire (volume des 24h, pH, calcium, acide urique, créatinine, natriurèse des 24h, cristallurie). (aide à l’interprétation : [4]). À partir de ces résultats, vous pourrez lui expliquer les changements diététiques à envisager au moyen de la fiche « règles diététiques et calculs urinaires », disponible sur le site de l’Association Française d’Urologie [2].
› Enfin, dans tous les cas, M. G. devra boire davantage, y compris la nuit, afin d’uriner au moins 2L/j.
Etude et Pratique
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