LES DIFFICULTES DE LA PRÉMÉNOPAUSE

Publié le 11/10/2013

Article réservé aux abonnés

On parle de préménopause et de périménopause ou de transition ménopausique. Dans ces deux situations ce sont les troubles liés aux fluctuations hormonales qui sont évoqués, mais, évidemment, la périménopause implique une période plus longue et comprend une phase de carence œstrogénique plus vaste que celle de la préménopause (1). Il est simple de se représenter un dialogue ovaire-hypophyse, initié par le déclin du nombre des follicules primordiaux avec baisse de l'estradiol circulant, réaction hypophysaire avec élévation de la FSH, dysfonction ovarienne avec anarchie des ovulations donc périodes d'activité œstrogénique seule non compensée par une action progestative. Mais à plus ou moins long terme c'est une carence œstrogénique définitive qui s'installera toujours.

Ces fluctuations hormonales imprévisibles se traduiront chez certaines patientes par des troubles notables de gestion très délicate, en particulier une aggravation sérieuse d'un syndrome prémenstruel. Une des solutions proposée a été de freiner l'hypophyse par un progestatif antigonadotrope (au moins 20/28 j pour assurer une contraception) et d'y associer quand il en est besoin une dose, modeste le plus souvent, d'estradiol.

› Peut-on affirmer à une femme qu'elle est ménopausée ? Et qu’elle n’a donc aucun risque de grossesse ?

Une femme peut être en aménorrhée prolongée et ne souffrir d'aucun des troubles classiques de la ménopause (par exemple bouffées de chaleur) parce qu'une activité ovarienne purement œstrogénique persiste qui se traduit chez certaines par des sécrétions abondantes de glaire cervicale ou une mastodynie. Dans ce cas une grossesse peut faire suite à une ovulation intempestive. Autre possibilité décrite par Bruno Lunenfeld : un début de cycle avec inactivité ovarienne et réaction hypophysaire : la FSH s'élève, puis recrutement d'un follicule, baisse de la FSH, développement et rupture. D'où la très grande difficulté d'annoncer à une femme qu'elle ne risque plus de grossesse et qu'elle n'a plus besoin de contraception. D'autant plus que les ovulations aberrantes loin des dernières règles ne sont pas exceptionnelles quoique rares. Cependant lorsque les signes de carence œstrogénique sont très marqués (vulve pale, vagin sec et troubles fonctionnels) on peut déclarer cette grossesse très improbable et proposer un THM.

› Peut on prédire la date de ménopause quand les règles sont devenues anarchiques ? Non, car la période qui sépare le début de l'anarchie menstruelle des dernières règles peut durer entre 2 et 11 ans ! L'élévation de la FSH peut être précoce et la chute de l'hormone antimullérienne (AMH) sur laquelle on fondait de grands espoirs ne procure qu'une idée de la probabilité de la fin des règles. Leur dosage est donc peu utile.