12 % à 20 % de la population ont déjà présenté au moins un épisode d’urticaire au cours de son existence et près de 3 % des individus souffrent d’urticaire chronique. Et malgré tout, l’urticaire est toujours considérée comme une maladie mystérieuse. Il s’agit d’une éruption papuleuse, érythémateuse, prurigineuse et fugace (moins de 24 heures pour chaque lésion) qui peut être superficielle (œdème dermique) ou profonde (angiœdème ou œdème du tissu sous cutané). La grande majorité des éruptions dure quelques jours puis régresse sans laisser de trace.
L’URTICAIRE N’EST PAS UNE ALLERGIE SAUF RARES EXCEPTIONS
› L’urticaire est une maladie inflammatoire qui ne peut pas être assimilée à une maladie allergique. En effet, les urticaires IgE dépendantes ne représentent qu’une minorité des urticaires aiguës (urticaire de contact -par exemple au latex-, ou certaines urticaires médicamenteuses ou alimentaires) et exceptionnellement une urticaire chronique.
›La majorité des urticaires médicamenteuses ou alimentaires (fraises, crustacés, …), sont des réactions non immunologiques, par effet pharmacologique ou toxique direct du médicament ou de l’aliment sur les mastocytes, cellule clé de l’urticaire.
›Le terrain de la maladie, c’est la « fragilité » des mastocytes. Ce mastocyte cutané « fragilisé », une fois activé par les facteurs environnementaux, va libérer l’histamine, principal médiateur à l’origine des lésions (la fraise n’est pas allergisante, elle est « irritante » pour les mastocytes) (1, 2).
› À noter que le stress psychologique est capable d’activer les mastocytes par l’intermédiaire de substances produites par les nerfs périphériques (neuromédiateurs, noradrénaline).
NE PAS EXPLORER MAIS INTERROGER
Trouver la cause de leur urticaire est l’obsession de bien des patients et de leur médecin. Hormis les cas très rares d’urticaire révélant une maladie générale ou liés à un contact évident (méduse, orties) ou allergique, cette démarche est inutile et infructueuse. L’urticaire se révèle dans des conditions variées et capricieuses : tel facteur pourra donner une poussée un jour et non quelques semaines plus tard, plusieurs facteurs sont souvent nécessaire pour que les mastocytes vident leurs sacs d’histamine, plus rarement, un facteur peut être exclusif ou dominant (froid, pression, médicament).
› L’interrogatoire permet de repérer les cas rares d’authentique hypersensibilité allergique vis-à-vis d’une protéine particulière. Il peut s’agir d’allergie alimentaire (arachide) ou médicamenteuse. Dans ce cas, l’urticaire ne survient que lors de l’exposition à cette protéine particulière et dans un temps très court, moins d’une heure. Ces cas nécessitent un avis spécialisé.
›L’interrogatoire permet aussi de repérer des manifestations (arthralgies en dehors de poussées, fièvre, …) en faveur d’une exceptionnelle maladie sérique générale (5 % des cas).
›Aucun bilan n’est justifié sauf en cas d’amélioration insuffisante par un traitement d’un mois ou deux, il est alors minimal (NFS, VS, CRP, Ac antiperoxydases) (5, 6).
TRAITEMENT : ANTIHISTAMINIQUE, PAS DE CORTICOÏDES
› L’urticaire, aiguë ou chronique doivent être traitées par les antihistaminiques H1 (AH1) par voie orale (injectables dans les formes sévères) et de deuxième génération de préférence en raison d’une meilleure tolérance. Pour une crise isolée d’urticaire, un traitement par anti histaminique pendant une quinzaine de jours est le plus souvent suffisant mais il ne faut pas hésiter à prolonger le traitement si tout n’est pas rentré dans l’ordre.
En cas de crises rapprochées (plus d’une par mois) ou d’urticaire chronique (urticaire presque quotidien et de plus de 6 semaines), une durée plus longue s’impose. Un minimum de trois mois est souvent nécessaire, le traitement sera arrêté progressivement en espaçant les prises. Et en cas de rechute à l’arrêt, le traitement est repris en cure de 1 à 3 mois. Certains patients ont besoin d’un traitement quotidien pendant des années.
›Le but du traitement n’est pas de faire disparaître les lésions d’urticaire (si cela est le cas, c’est très bien) mais d’améliorer suffisamment le patient (en particulier limiter le prurit) pour que sa vie personnelle et professionnelle soit normale. Ceci est en général le cas lorsque le traitement améliore le patient de 75 %.
› Les corticoïdes oraux ou injectables sont fréquemment utilisés - à tort - lors d’une crise. La corticothérapie générale est susceptible d’accroître à moyen terme la durée et la sévérité de la maladie (4).
› Le traitement par AH1 est le plus souvent suffisant. Si l’objectif de 75 % de diminution des symptômes n’est pas atteint malgré un traitement quotidien de deux semaines, il faut rechercher la prise de facteurs aggravants (IEC, sartans, bêta-bloquants) ou la prise d’AINS ou de corticoïdes (automédication), ou un stress psychologique intense, et augmenter le traitement, en associant deux AH1 de deuxième génération ou une association ave un AH1 de première génération. Les recommandations européennes proposent de doubler, tripler voire quadrupler les doses d’anti-H1, mais ceci est hors AMM en France (5).
› La résistance aux anti H1 est rare, dans ce cas on peut avoir recours à un traitement d’exception, un anti-leucotriène le plus souvent associé aux anti-H1 (3). C’est dans ce cas d’urticaires résistantes aux traitements simples qu’un bilan peut être demandé et que le patient peut être confié aux dermatologues et allergologues.
› Tenir compte du facteur stress fait partie du traitement. C’est un élément important de l’urticaire qui, en lui-même, « puisqu’on n’en trouve pas la cause » accentue le stress.
Mise au point
Troubles psychiatriques : quand évoquer une maladie neurodégénérative ?
Étude et pratique
Complications de FA, l’insuffisance cardiaque plus fréquente que l’AVC
Cas clinique
L’ictus amnésique idiopathique
Recommandations
Antibiothérapies dans les infections pédiatriques courantes (2/2)