MANIFESTATIONS CLINIQUES

La maladie hémorroïdaire est une maladie volontiers chronique, dont les symptômes sont intermittents mais récidivants. Elle associe des périodes d'activité plus marquée alternant avec des phases de rémission. Des périodes aiguës, qualifiées de crises peuvent se superposer réalisant un schéma évolutif très variable d’un patient à l’autre, et très fluctuant chez un même sujet (schéma1).

La thrombose hémorroïdaire externe (THE) est due à la formation d’un caillot à la marge anale qui constitue une tuméfaction localisée. Le patient consulte pour une douleur brutale et récente, siégeant à la marge anale, permanente et non rythmée par la défécation (au contraire de la fissure anale). La simple inspection confirme le diagnostic. Dans le post-partum, la THE peut être circulaire (photos 2 et 3). Elle peut aussi survenir au sein de marisques, constituées d'un repli cutané indolore, séquelles de thromboses préalables. L’évolution immédiate est spontanément favorable en 2 à 7 jours. Ces phénomènes thrombotiques impliquent plus rarement les hémorroïdes internes sous forme d'une exceptionnelle thrombose interne ou au sein d'un prolapsus interne thrombosé, irréductible et douloureux (photo 4).

La survenue brutale de symptômes qui n’existaient pas dans les jours précédents ou l’exacerbation de symptômes chroniques, conduit les patients à parler spontanément de « crise », sans que cela réponde à une définition validée. Il peut s’agir d’un épisode de thrombose ; mais il existe également des phénomènes douloureux aigus ou subaigus, paroxystiques, sans thrombose visible, avec un examen clinique peu modifié ; ils correspondent à des poussées congestives, dont le substratum anatomique reste imprécis. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments évolutifs et l’existence d’un contexte favorisant.

Elles sont le seul fait des hémorroïdes internes ; la seule expression de la maladie externe étant la thrombose. Les hémorroïdes internes ne sont habituellement pas douloureuses. Leur mobilisation et leur extériorisation à la marge peuvent être perçues par le patient. Celui-ci décrit la survenue d’une masse lors de la défécation : le prolapsus (photo 5). Le saignement hémorroïdaire est typiquement rythmé par la défécation, fait de sang rutilant, séparé des selles et s’écoulant le plus souvent tout de suite après la défécation. Ainsi, le plus souvent, l’origine d’un saignement par l’anus peut être affirmée par le seul examen clinique. Une exploration colique reste nécessaire pour éliminer les autres causes de saignement ; en effet il n’est pas possible sur la clinique d’affirmer l’origine d’un saignement et on ne peut éliminer une association pathologique, le saignement d’une néoplasie sus-jacente étant masqué par le bruit de fond du saignement hémorroïdaire (3). La nature de l’exploration dépend de l’âge et des antécédents du patient. D’autres symptômes sont possibles mais sont moins spécifiques : écoulement, inconfort (multifactoriel), prurit en cas de suintement. L’examen clinique est nécessaire pour affirmer le diagnostic d’hémorroïdes. Il est effectué chez un patient informé et consentant. La coloscopie ne peut s’y substituer car elle ignore cette région.

Le toucher rectal ne permet pas de faire le diagnostic de maladie hémorroïdaire car ces structures vasculaires s’effacent à la pression et ne sont pas perçues.

À l’issue de l’examen clinique, il est possible de grader la maladie hémorroïdaire (tableau1).