Selon une enquête de la SFMG, si 58 % des médecins généralistes n’éprouvent plus de réticence à prescrire un opioïde fort, les non prescripteurs évoquent la crainte des effets indésirables du produit et son maniement pratique. À la lumière de ces données d’enquête qu’elle a réalisée, la SFMG édite sur son site un document simple et pratique à destination du prescripteur sur la prescription en médecine générale d’un opioïde fort dans les douleurs sévères (1).
-› Quand utiliser un opioïde fort ?
Les opioïdes de palier 3 sont recommandés si le score est supérieur à 6 sur l’EVA, ou sur d’autres échelles mieux adaptées en fonction de l’âge ou de l’état cognitif.
Selon que la douleur est nociceptive, neuropathique ou mixte, la prescription intervient d’emblée ou secondairement.
Dans la douleur cancéreuse (nociceptive ou mixte), l’opioïde est associé d’emblée si la douleur est intense après échec d’un opioïde de palier 2.
Et dans la douleur neuropathique pure, après échec des traitements de première intention (antidépresseurs, antiépileptiques) utilisés en monothérapie et le cas échéant en association.
Les douleurs nociceptives aiguës de mécanisme nociceptif, peuvent être traitées par les antalgiques de palier 3 d’emblée selon l’urgence du soulagement.
C’est dans les douleurs chroniques nociceptives que la prescription des opioïdes sera la plus prudente. Elle n’intervient qu’après échec des paliers 1 et 21 bien conduits.
-› Quel opioïde choisir ?
- Privilégier la voie orale car elle est simple à mettre en œuvre et soulage efficacement la douleur chez la plupart des patients. Lorsqu’elle est impossible, l’administration par voie transcutanée ou parentérale est indiquée.
- Une douleur quotidienne intense et permanente conduit à recommander une forme à libération prolongée (LP). Des douleurs intenses mais intermittentes peuvent justifier le recours à une forme à libération immédiate (LI). Une forme LI peut être combinée à une forme LP pour soulager les accès douloureux spontanés ou provoqués des patients ayant un traitement de fond par opioïdes.
- Veiller à respecter l’AMM des produits.
-› Opivoïdes et vie quotidienne
L’appréciation de la capacité de conduire requerra une évaluation clinique régulière et soigneuse. Les antalgiques de palier 3 sont susceptibles d’altérer les capacités de conduite de l’automobiliste en début de traitement et lors d’augmentation de posologies. Lors de voyages en train ou en avion, il est recommandé de se munir de toutes les ordonnances des médicaments emportés en cabine et de tenir compte du décalage horaire pour la prise de certains médicaments. Dans l’espace Schengen, les patients transportant des médicaments contenant des stupéfiants doivent être munis de l’ordonnance et d’une autorisation de transport fournie par l’ARS, valable 30 jours. Dans les autres pays, l’ordonnance est suffisante si la durée du séjour est inférieure ou égale à la durée maximale de prescription. Par contre, si la durée de séjour est supérieure à la durée maximale de prescription, le patient doit être muni de l’ordonnance et d’une attestation de transport fournie par l’AFSSAPS.
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