PROFIL N°1 : patients avec fdr cv + trouble de conduction et/ou insuffisance rénale chronique

Publié le 17/10/2014

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Patiente hypertendue de 72 ans, en insuffisance rénale chronique modérée stade 3b, avec un bloc auriculo-ventriculaire de type 2. Cette patiente souffre d’arthrose, d’insomnie, d’hyperuricémie, de reflux gastro-œsophagien, et de varices des membres inférieurs. Le nombre moyen de médicaments cardio-vasculaires pour ce type de patiente est d’au moins quatre. Elle consulte toutes les 4 à 6 semaines en moyenne son médecin traitant, et tous les 3 mois la consultation concerne la réévaluation de son traitement cardio-vasculaire.

Les objectifs pour ce profil

L’objectif pour ce type de patient est une tension artérielle à 130/80 mmHg.

Une variabilité tensionnelle trop importante d’une mesure à l’autre, doit être considérée comme un marqueur de risque CV supplémentaire et le signe d’un traitement antihypertenseur non optimal.

Le traitement médical

• Favoriser les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II - si IEC non utilisables), puis les diurétiques de l’anse. On peut commencer par un IEC à faible dose, avec une surveillance du débit de filtration glomérulaire (DFG) par le MDRD à 1 mois. Si on observe une baisse du MDRD de plus de 20 %, il faut abandonner cette classe thérapeutique ; sinon continuer l’adaptation posologique. Les bêtabloquants sympathomimétiques intrinsèques (acébutolol) et les inhibiteurs calciques (amlodipine, etc.) non bradycardisants sont possibles.

• Les règles hygiénodiététiques (diététicienne) et l’activité physique restent d’actualité. Un programme d’éducation thérapeutique peut être proposé [6].

Les médicaments à éviter

• Les bêtabloquants et inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, etc.) et les diurétiques épargneurs de potassium (amiloride, spironolactone).

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Le suivi du médecin traitant : type et fréquence

Outre la surveillance tensionnelle, l’évaluation du poids, et de l’état nutritionnel est indispensable chez l’insuffisant rénal.

• La surveillance des organes cibles est l’objectif principal du médecin : - dosage du MDRD à 1 mois, puis tous les 3 mois avec ionogramme sanguin et uricémie; - dosage de l’hémoglobine, de l’albuminémie, de l’urée sanguine, de la calcémie, phosphorémie, une à deux fois par an; - recherche d’une micro-albuminurie ou d’une protéinurie (à la bandelette ou sur échantillon) et fond d’œil, une fois par an.

• En cas d’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, il faut penser à la dégradation des organes cibles – aggravation de l’insuffisance rénale chronique, dysfonction du ventricule gauche (HTA ou rythmique) – et à la iatrogénie due aux inhibiteurs calciques.

• Penser à adapter les posologies des traitements médicaux en fonction de l’évolution du DFG.

Vaccination contre la grippe et vérification du statut sérologique e l’hépatite B (vacciner si besoin).

• Au stade d’insuffisance rénale avancée, une consultation néphrologique une fois par an est recommandée. Le passage en insuffisance rénale chronique sévère nécessite un suivi néphrologique régulier.

En cas de Néphropathie chronique grave penser à déclarer une ALD30 n°19 (néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif). Si polypathologies invalidantes déclarer une ALD « Hors liste Polypathologie ».

Le suivi cardiologue : type et fréquence

Le BAV 2 est divisé en 2 groupes : 2a (mobitz 1) et 2b (mobitz 2). Pour un mobitz 2a , il est proposé une consultation cardiologique tous les 6 mois et un Holter rythmique une fois par an. Pour un mobitz 2b, le patient est appareillé avec un stimulateur cardiaque (surveillance une fois par an) ; l’utilisation des bêta-bloquants devient possible.

Un test d’effort tous les 2 à 3 ans (évaluation réserve chronotrope et d’une éventuelle ischémie silencieuse). Une échographie cardiaque tous les 3 ans.

Une proposition de dénervation rénale est envisageable en cas d’hypertension sévère (quadrithérapie bien conduite). Cependant, la prudence reste de mise devant des résultats récents décevants.