QUAND LE TESTICULE N’EST PAS À SA PLACE

Grégoire a six mois, c’est un ancien prématuré (38 SA). À l’examen clinique, seul le testicule gauche est retrouvé, le testicule droit est palpé en position inguinale mais il disparaît vite à la palpation et est impossible à descendre. Il n’y a pas de malformation de la verge. L’examen post-natal, noté dans le carnet de santé, ne fait pas mention d’anomalie des organes génitaux externes. L’enfant a par ailleurs un développement psychomoteur normal.

Différencier la vraie cryptorchidie « arrêt de la descente testiculaire sur son trajet normal » de l’ectopie testiculaire « migration anormale du testis en dehors de son trajet habituel » (1 % des cas), n’a guère d’incidence sur la conduite à tenir aussi on parle davantage aujourd’hui de « testicule non descendu » (TND).

L’incidence du TND est beaucoup plus fréquente chez l’enfant prématuré ; près de 20 % à la naissance contre 3 à 5 % chez l’enfant à terme. À un an, elle est de 0,8 % chez ce dernier contre 10 % chez le prématuré ; le testicule descend dans la moitié des cas vers trois mois, et chez 2/3 des nourrissons avant un an. Grégoire a 6 mois, on peut encore espérer une descente spontanée possible jusqu’à 9 mois environ, la date butoir étant un an. La cryptorchidie est bilatérale dans un tiers des cas.

› L’enfant doit être au calme, en confiance, en décubitus dorsal, cuisses en semi-flexion ou demi-assis en tailleur. Une main à plat « évacue » et bloque l’orifice inguinal profond, l’autre explore le scrotum. Si la bourse est vide, le testicule est recherché sur le trajet habituel de migration.

› Cet examen débouche sur deux alternatives :

– le testicule est palpable ou ne l’est pas : l’absence de testicules palpés oblige à une exploration uro-endocrinologique qui doit être demandée dès le premier examen après la naissance,

– le testicule est palpable mais pas à sa place. C’est le cas de Grégoire. Si le testicule n’était pas palpable, il faudrait se méfier d’une atrophie testiculaire (30 % des cas) qui ne peut être identifiée que lors d’une exploration chirurgicale. L’autre testicule de l’enfant est bien en place aussi le pronostic pour sa fertilité ultérieure reste convenable.

› Il est important de noter si le testicule controlatéral a un volume normal, s’il existe un éventuel hypospadias – absent chez Grégoire –, et une hernie inguinale ; celle-ci, associée à la cryptorchidie dans 20 % des cas, représente la seule indication précoce d’orchidopexie.

› Devant un enfant ayant un testicule non descendu, il faut regarder dans le carnet de santé les constatations de l’examen systématique à la naissance et interroger les parents pour savoir s’ils on déjà remarqué la présence des testicules dans le scrotum. Une mention de leur présence représente un élément positif.

› Aucun examen complémentaire n’est utile.

› Le traitement du TND est chirurgical. Il existe un consensus sur une intervention avec orchidopexie précoce, autour de 12 mois (deux ans au plus tard). Quand le testicule n’est pas palpable, une cœlioscopie exploratrice est réalisée dans un premier temps.

› En effet, laisser un ou des testicules dans leur situation non scrotale expose à plusieurs risques :

– une baisse de la spermatogenèse : après 2 ans, 10 % seulement des TND présentent un nombre normal de spermatogonies. Le risque d’infertilité est multiplié par 6 en cas de TND bilatéraux, il est beaucoup plus faible dans les formes unilatérales, ce qui est le cas de Grégoire ;

– un risque augmenté de cancer du testicule : multiplié par 2,75 à 8 % selon les séries ;

– un retentissement psychologique ultérieur important.

› Le traitement hormonal avec injections de gonadotrophines est totalement abandonné; ce traitement est inefficace en cas de migration anormale.

Le testicule oscillant ou « ascenseur » est palpable, abaissable au fond de la bourse sans tension et il remonte sous l’effet du crémaster au niveau de l’orifice inguinal, pouvant même passer sous l’anneau inguinal et disparaître. C’est une situation fréquente et souvent préoccupante pour les parents et le médecin traitant, elle concerne davantage l’enfant que le nourrisson. Il faut effectuer une surveillance clinique (position, tension et volume) tous les 6 mois à 1 an. L’évolution se fait fréquemment vers une normalisation à la puberté mais dans environ 10 % des cas, cette correction ne s’effectue pas et justifie alors une orchidopexie.