Gonalgie, la HAS recadre les prescriptions d’IRM

En cas de gonalgie, « le recours à l'IRM ne doit pas être systématique et surtout pas en première intention ». Tandis que depuis quelques années on observe une augmentation régulière de la réalisation d'IRM des membres inférieurs (+6 % par an environ), la Haute Autorité de santé (HAS) et le Conseil National Professionnel de radiologie et imagerie médicale (G4) ont élaboré des recommandations qui recadrent la place de l’imagerie dans l’exploration d’une douleur du genou chez l’adulte.

Au travers de ce travail, la HAS et le G4 soulignent l’importance de la clinique et entendent « améliorer la pertinence du recours à cet examen en cas de gonalgie non ou post-traumatique ». Avec en toile de fond la volonté de « réduire la répétition d’imagerie non utile », laquelle « contribue à l'encombrement des plateaux d'IRM qui peut être à l'origine de retard d'accès à l'imagerie pour des pathologies plus graves comme des cancers », estiment les auteurs.

Un tiers des prescriptions d'IRM pour douleur du genou non justifiées

Dans une étude rétrospective menée à Rouen dans un service de radiologie, l’IRM du genou était jugée inappropriée dans près des deux tiers (63 %) des cas où elle était prescrite. Dans 43,9 % des cas, l’IRM avait été réalisée sans radiographie préalable dans l’année précédente. Les principaux prescripteurs étaient les généralistes (63 %).

En pratique le document s’est attaché à définir, selon l'origine de la gonalgie les situations cliniques pour lesquelles une imagerie est indiquée et à préciser le cas échéant, l'examen le plus adapté. Deux fiches dédiées aux médecins détaillent la conduite à tenir en cas de gonalgie non traumatique ou après un traumatisme du genou chez l’adulte.

La gonalgie concerne près de 25 % des femmes et 22 % des hommes. En dehors des traumatismes, l’arthrose est l'étiologie la plus fréquente chez l’adulte après 40-50 ans. D’autres pathologies peuvent être en cause, d’origine infectieuse, tumorale, rhumatismale (rhumatisme inflammatoire ou microcristallin), microtraumatique (fractures sous-chondrales). Il peut également s’agir de douleurs projetées (hanche, rachis lombaire) ou de douleurs d’origine neurovasculaire.

Gonalgie non traumatique, la radio standard en première intention

En cas de gonalgie non traumatique, l'examen clinique va permettre notamment d'éliminer une arthrite septique qui « nécessite une ponction articulaire en urgence et une prise en charge en milieu spécialisé », précisent les recommandations.

Une fois cette hypothèse écartée, des radiographies sont préconisées en première intention, en cas d’épisode de gonalgie initial ou de tableau inhabituel.

Ensuite, en cas de signes radiologiques typiques d’arthrose, l’IRM n’est pas préconisée. En revanche, « en cas d'évolution clinique atypique, si les radiographies ne suffisent pas à expliquer l'origine de la douleur ou si elles mettent en évidence un autre problème que de l'arthrose, l'IRM ou d'autres examens d'imagerie comme une échographie ou un scanner peuvent être indiqués » (voir algorithme). Dans tous les cas, la répétition d'imagerie en cas de nouvel épisode de gonalgie chez un patient dont la pathologie est connue et qui a des symptômes habituels n'est pas recommandée.

Traumatisme aigu du genou, utiliser une règle de prédiction clinique

En cas de gonalgie d’origine traumatique, des radiographies sont indiquées si la règle d’Ottawa (voir encadré ci-dessous) est positive. Elles peuvent également se discuter en cas de « point douloureux osseux autre que la patella ou la tête de la fibula ou d’une plaie à risque septique en regard du genou ».

L’IRM ne doit pas être réalisée en première intention. Si les radiographies montrent une fracture, un avis chirurgical est nécessaire. En l'absence de fracture, l'IRM peut être utile dans certains cas si une lésion des ménisques ou des ligaments est suspectée (voir algorithme ici).

La HAS attire par ailleurs l’attention sur la luxation fémoro-tibiale qui requière une hospitalisation pour avis chirurgical et angioscanner en urgence compte tenu du risque de lésion nerveuse et/ou artérielle.