«Mme P..., 35 ans, souffre d'une polyarthrite rhumatoïde qui reste évolutive malgré un traitement par anti-TNF alpha. Ce sont ses douleurs quotidiennes qui la gênent le plus...»
Un traitement antalgique progressif
Après des décennies de sous-traitement des douleurs, il y a aujourd'hui consensus* pour désormais soulager sans réserve. Un traitement antalgique qui sera progressif depuis le niveau 1 (paracétamol, anti-inflammatoire), jusqu'au niveau trois (opioïdes forts) en passant par le niveau 2 (codéine, tramadol...). Pour adapter le niveau d'antalgie, les échelles de douleurs sont particulièrement utiles à travers le suivi médical pour objectiver l'évolution de la douleur et moduler ainsi les prescriptions. Ces échelles ont aussi l'intérêt de parler des douleurs sans lassitude, d’en prendre la mesure à l’aide par exemple d’une réglette avec une échelle d’intensité allant de 1 à 10 du niveau, et de faire détailler les circonstances de survenue. Pour le médecin, ce mode d’évaluation permet aussi de déjouer la tentation éventuelle de minimiser la douleur de son patient, en particulier si elle est rebelle à toute tentative de traitement (30 % des douleurs) et le met en échec.
L'examen clinique comme outil thérapeutique
Au delà de l'évaluation, l'examen clinique régulier est un autre moyen de prendre en charge la douleur chronique en montrant au patient l'attention portée à sa douleur et au soucis de la soulager au mieux. Le toucher, en particulier, offre le bénéfice de la réassurance qui peut être antalgique en elle-même par le biais de l'effet placebo. Cet effet semble plus actif contre la douleur (50 %) que pour d'autres symptômes (voir encadré). Le bénéfice psychothérapique est particulièrement opérant chez les personnes âgées ou solitaires dont le corps est peu sollicité par des contacts physiques.
Un fond dépressif à traiter
Normal qu’avec des douleurs qui handicapent la vie au quotidien, un état dépressif puisse survenir. Or une dépression majore très souvent le vécu douloureux qui, à son tour, va aggraver la dépression. D'où l'intérêt de rechercher régulièrement les symptômes d’un fond dépressif comme les troubles du sommeil, le ralentissement psychomoteur, la baisse de l’élan vital chez un patient douloureux chronique. Le traitement de ce fond dépressif aura le plus souvent une efficacité antalgique en modifiant chez le patient son vécu douloureux. Les antidépresseurs sont du reste souvent utilisés comme adjuvants aux douleurs sévères comme les douleurs neuropathiques.
Kinésithérapie et physiothérapie
La kinésithérapie, la physiothérapie (ultrasons, chaleur locale…) et les cures thermales ont aussi des actions antalgiques, certes transitoires, mais bien réelles comme l'ont montré plusieurs études sur ce sujet (Recommandations Annual European Congress of Rheumatology Eular 2004) . Des consultations régulières, chez le kinésithérapeute par exemple, ont aussi l'intérêt d’introduire un tiers dans la relation médecin patient qui va partager le soutien psychothérapique du patient.
Etude et Pratique
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