TRAITER LA CRISE

Publié le 20/09/2013

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Les médicaments disponibles

› Parmi les traitements non spécifiques de la crise de migraine, les AINS suivants : naproxène, ibuprofène, kétoprofène et diclofénac ont fait la preuve de leur efficacité avec une méthodologie de grade A. Seuls l'ibuprofène et le kétoprofène ont une AMM spécifique à l'égard de la migraine.

Grade A également pour l'aspirine en monothérapie et pour l'association aspirine-métoclopramide mais seule la seconde est dotée d'une AMM spécifique.

Grade C en revanche pour le paracétamol dans cette indication, et pas d'AMM spécifique.

› S'agissant des traitements spécifiques de la crise migraineuse, les triptans ont démontré leur efficacité au travers d'études de grade A. Sept molécules sont disponibles, toutes disposant d'une AMM dans cette indication : almotriptan, életriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan.

Les dérivés de l'ergot de seigle ont fait l'objet d'études de grade B, qu'il s'agisse du tartrate d'ergotamine associé à la caféine ou de la dihydroergotamine (DHE) par voie pernasale et injectable. Les trois présentations ont une AMM spécifique.

Quatre questions à retenir

› Pour adapter au mieux le traitement de crise, il est recommandé d'interroger le patient sur l'efficacité et la tolérance des médicaments, quels qu'ils soient, qu'il consomme déjà dans cette situation. Quatre questions suffisent :

- Êtes-vous suffisamment soulagé une à deux heures après la prise de ce traitement ?

- Utilisez-vous une seule prise de ce traitement dans la journée ?

- Ce traitement est-il efficace sur au moins deux crises sur trois ?

- Ce traitement est-il bien toléré ?

› Si le patient répond oui aux quatre questions, le traitement de crise ne doit pas être modifié.

AINS d'abord, triptan ensuite

› En cas de réponse négative à au moins l'une des 4 questions, la SFEMC recommande de prescrire sur la même ordonnance un AINS, à choisir parmi les 4 molécules ayant fait la preuve de leur efficacité, et un triptan. Elle propose le protocole suivant (1) :

- en cas de crise, le patient commence par prendre l'AINS, et ne consomme le triptan que s'il n'est pas soulagé en 1 à 2 heures par l'AINS. Cette séquence doit être reproduite sur au moins 3 crises.

« Dans un petit nombre d’études, les AINS et les triptans sont aussi efficaces les uns que les autres sur la crise migraineuse, commente le Dr Donnet. Mais les recommandations prennent en compte aussi bien les critères cliniques que les données économiques. Le coût plus onéreux des triptans explique donc le positionnement des AINS en première intention dans la stratégie thérapeutique. En cas d'inefficacité de l'AINS, les patients disposent du triptan en traitement de secours, ce qui facilite l'acceptation de cette séquence thérapeutique. Et ce d'autant plus que les AINS sont généralement perçus comme un traitement usuel, et les triptans comme un traitement à réserver à la seconde intention. Il faut par ailleurs expliquer au patient l'importance de tester ce protocole sur 3 crises, car aussi bien pour les AINS que pour les triptans, un médicament peut ne pas être efficace sur la première crise, mais soulager la céphalée lors des deux crises suivantes. »

- Si l'AINS est efficace sur au moins 2 des 3 crises et s'il est bien toléré, cette stratégie peut être maintenue.

- Si l'AINS est inefficace sur au moins 2 des 3 crises ou s'il est mal toléré, il est recommandé de prendre le triptan en 1re intention lors des 3 crises suivantes.

« Il n'y a pas de meilleur triptan qu'un autre et le choix est guidé par le profil de tolérance en fonction des expériences antérieures éventuelles du patient. Certaines molécules ont une demi-vie courte, d'autres une demi-vie longue, mais en pratique ces différences ne préjugent en rien du délai d'efficacité du médicament. Il existe une grande variabilité inter- et intra-individuelle, qui justifie la recommandation de tester le triptan sur au moins 3 crises (sauf mauvaise tolérance) avant de conclure à son inefficacité. Le sumatriptan en solution nasale est intéressant en cas de troubles digestifs. »

- En cas d'échec du triptan sur au moins 2 des 3 crises, on vérifie d'abord la bonne utilisation du triptan, celui-ci devant être absorbé dans l'heure qui suit le début de la crise. En cas d'inefficacité avérée ou de mauvaise tolérance, il est recommandé de changer de triptan et de faire un essai sur trois nouvelles crises. « Les recommandations ne fixent aucune limite quant au nombre de triptans qu'il est possible de tester. Parfois, l'efficacité n'est obtenue qu'au bout du cinquième triptan alors que pour d'autres patients, c'est la première molécule qui se révèle efficace. »

› En cas de migraine avec aura, il est recommandé de prendre un AINS qui doit être pris dès le début de l'aura, non pour favoriser la disparition de celle-ci (aucun médicament n'est efficace sur l'aura), mais pour prévenir ou limiter l'intensité de la céphalée ultérieure, et d'attendre le début de la céphalée pour prendre un triptan.

Associer triptan et AINS

In fine, en cas d'échec de la précédente stratégie, on prescrit la prise concomitante d'un AINS et d'un triptan. L'association simultanée de ces deux principes actifs fait ainsi son entrée dans les recommandations, sur la base d'études menées avec le naproxène et le sumatriptan (3 ; 4 ; 5). « En pratique, l'AINS peut être choisi parmi les 4 molécules considérées comme efficaces sur la crise migraineuse, et le triptan parmi les sept molécules disponibles sur le marché, en fonction du profil de réponse du patient. »

Et les ergotés ?

Le tartrate d'ergotamine et la DHE ont désormais une place limitée dans le traitement de la crise.

« Moins performants que les triptans, ils restent toutefois utilisés par certains patients pour qui ils représentent le seul traitement efficace. Il faut savoir l'entendre et ne pas modifier hâtivement un traitement de crise dès lors qu'il est bien adapté au patient (4 réponses positives aux 4 questions sur l'évaluation du traitement de crise). »

Les autres médicaments

› Les anti-émétiques sont utiles en présence de nausées-vomissements.

› Ne sont pas recommandés :

- la caféine qui, associée au paracétamol et à l'aspirine, n'a pas fait la preuve d'une potentialisation et peut même induire un abus médicamenteux, voire avoir un effet addictif ;

- les opioïdes, seuls ou en association, susceptibles de favoriser un abus médicamenteux ou d'induire un effet addictif ou d'aggraver les troubles digestifs.