L'augmentation du risque infectieux lors de certaines affections rhumatologiques inflammatoires chroniques est connue, et certaines thérapeutiques, notamment biothérapeutiques et immunomodulatrices (antiTNFα et les anticorps monoclonaux) peuvent l’accroître. Le risque infectieux est ainsi multiplié par 2 avec les anti-TNFα (1). La surveillance et la prévention du risque infectieux sont donc un élément essentiel du suivi. À cet égard, l'EULAR (European League Against Rheumatism) vient d'édicter une série de 13 recommandations grâce au travail d'experts issus de 11 pays européens (2).
Toutes les vaccinations ne sont pas indiquées, en effet, chez les patients porteurs de maladies rhumatologiques inflammatoires chroniques, soit en raison d'une moindre efficacité de la vaccination dans un tel contexte, soit du fait du risque d'aggravation de la maladie sous-jacente.
1) Le statut vaccinal devrait être évalué au moment de la prise en charge initiale de tout patient ayant une affection rhumatologique inflammatoire auto-immune. Il est également utile de recenser les effets secondaires observés lors de vaccinations antérieures.
2) Toute vaccination chez un sujet ayant une affection inflammatoire auto-immune devrait idéalement être réalisée au cours d’une période stable de la maladie.
3) Les vaccinations à virus vivants atténués (rougeole, oreillons, rubéole, BCG, fièvre jaune, polio oral, varicelle, zona) devraient être si possible évitées chez les sujets immunodéprimés ayant une affection inflammatoire auto-immune. Le vaccin anti-rougeole-oreillons-rubéole, ainsi que les vaccins contre la varicelle et le zona (non disponibles en France), peuvent toutefois faire exception à la règle chez certains patients peu immunodéprimés, en les sélectionnant au cas par cas. Une autre alternative consiste à arrêter le traitement immunosuppresseur avant de procéder à la vaccination, mais aucune étude n'a été menée en ce sens.
4) La vaccination peut être pratiquée chez un patient ayant une affection inflammatoire auto-immune et traité par DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs ; correspondent aux traitements de fond) et anti-TNFα, mais devrait idéalement être réalisée avant d'instaurer une biothérapie ayant un effet déplétif sur les lymphocytes B (moindre qualité vaccinale).
5) La vaccination antigrippale devrait être fortement recommandée chez les patients ayant un rhumatisme inflammatoire auto-immun. Ceci en raison du risque de décès par infection respiratoire, bien que l'incidence de la grippe dans cette population ne soit pas exactement connue. Sont concernées la grippe saisonnière et la grippe pandémique, la présence de l'adjuvant MF-59 présent dans le vaccin pandémique ne modifiant pas les résultats de la vaccination chez ces patients. En France, la vaccination contre la grippe saisonnière est d'ailleurs recommandée, selon le calendrier vaccinal 2011, aux sujets porteurs d'une maladie inflammatoire et/ou auto-immune et recevant un traitement immunosuppresseur (3).
6) La vaccination antipneumococcique à 23 valences devrait être fortement conseillée aux sujets ayant un rhumatisme inflammatoire auto-immun. Le risque de décès par infection respiratoire à pneumocoque étant plus élevé qu'en population générale, la vaccination antipneumococcique réduirait ce risque, y compris chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur.
7) Les sujets avec affection inflammatoire auto-immune devraient être vaccinés contre le tétanos. En cas de plaie importante et/ou contaminée chez les patients traités par rituximab au cours des 24 dernières semaines, une immunisation passive par injection d’immunoglobulines antitétaniques devrait être effectuée.
8) La vaccination anti-zona peut être envisagée chez un sujet ayant une affection inflammatoire auto-immune. Le vaccin anti-zona n'est pas disponible en France. Quoi qu’il en soit les auteurs limitent l'indication aux sujets les moins immunodéprimés et recommandent de prendre en compte le risque de varicelle post-vacccinale chez les sujets sans antécédent de varicelle.
9) La vaccination contre le HPV devrait être envisagée chez certains patients avec affection inflammatoire auto-immune. Les sujets lupiques sont particulièrement exposés au risque de contamination par les HPV. Cette vaccination doit donc être considérée chez les jeunes femmes lupiques jusqu'à l'âge de 25 ans.
10) Chez les sujets hypo ou aspléniques, les vaccinations contre le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae B et le méningocoque C sont recommandées.
11) La vaccination contre les hépatites A et B est recommandée chez les patients à risque élevé (voyage, résidence en zone d’endémie...). Pour les sujets en contact avec une personne infectée ou risquant d'être exposés du fait de leur profession, la vaccination anti-hépatite A ou B est recommandée en l'absence d'anticorps protecteurs.
12) Les patients avec un rhumatisme inflammatoire auto-immun qui projettent de voyager doivent être vaccinés selon les règles en vigueur, à l’exception des vaccins vivants atténués.
13) La vaccination par le BCG n’est pas recommandée chez les patients ayant une affection inflammatoire auto-immune. En effet, la majorité des tuberculoses survenant dans ce contexte sont des réactivations d'une infection antérieure.
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