Toute personne malade ou ayant subi un accident déclenchant des prestations pourrait être amenée à rencontrer un médecin-conseil de l’Assurance-maladie. À travers différents contrôles, ce professionnel de santé s’assure du respect des prises en charge et de la justification des prestations demandées afin d’éviter les abus et les fraudes. Il est amené à donner son avis sur des situations très variées comme les protocoles ALD (affections longue durée), les arrêts de travail, les maladies professionnelles, les accidents de travail, les invalidités ou encore les retraites pour inaptitude.
Un métier d’expertise
« C’est un métier d’expertise médicale et administrative qui demande autant de compétences médicales que de connaissances des réglementations permettant d’ouvrir des droits », définit le docteur Rémi Pécault-Charby, médecin-conseil et responsable de la mission animation du réseau médical de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam). Au sein du service médical, ces médecins remplissent différentes missions dont la principale est l’activité de contrôle des arrêts de travail et des prestations par l’Assurance-maladie soumises à avis médical.
Près de 230 000 personnes ont été contrôlées en 2024 pour s’assurer que leur état de santé justifiait bien un arrêt de travail
Concrètement, ils s’assurent de la justification médicale de l’octroi de droits et de prestations comme l’incapacité de travail, le caractère professionnel d’une maladie, les prescriptions d’arrêt de travail ou encore l’appréciation du taux d’incapacité permanente… Dans ce cadre, en 2024, près de 230 000 personnes ont été contrôlées par le service médical pour s’assurer que leur état de santé justifiait bien un arrêt de travail. Par ailleurs, « le service médical de l’Assurance-maladie se mobilise davantage dans des actions de lutte contre les fraudes qui sont de mieux en mieux détectées », explique le médecin-conseil.
Accompagner l’effort de soins
Les médecins-conseils sont malgré tout loin d’être cantonnés à cette fonction de contrôle. Ils jouent également un rôle d’accompagnateur dans les efforts de soins en soutenant par exemple la structuration des soins dans les territoires et en accompagnant la prise en charge coordonnée des patients par les professionnels de santé.
Ils interviennent également auprès des professionnels de santé en organisant des entretiens confraternels qui permettent de transmettre les dernières informations sur la politique de santé et de promouvoir les bonnes pratiques auprès de l’ensemble des professionnels de santé d’un territoire. « On insiste sur la pratique en étudiant des cas patients pour voir avec le médecin les possibilités de prise en charge au regard des arrêts de travail afin d’assurer une reprise du travail rapide et dans les meilleures conditions », explique la Dr Ghislaine Cusin-Mermet, médecin-conseil et responsable du service médical de Seine-et-Marne. « C’est un moment d’échange entre pairs et quand on s’intéresse à l’efficacité de nos actions, on constate qu’on peut avoir de vraies modifications de pratique et ça nous conforte dans l’idée qu’il y a un besoin d’échange et de partenariat entre les médecins et les médecins-conseils notamment pour des cas compliqués », complète le Dr Pécault-Charby.
Un métier dynamique
Ces tâches demandent aux médecins-conseils de la curiosité, de la rigueur mais aussi de l’adaptabilité « car c’est un métier qui bouge et sait se réinventer », explique la Dr Cusin-Mermet. Du fait de la multiplicité des sujets qu’ils traitent au quotidien, ils travaillent en équipe avec les autres professionnels du service médical de la Cnam comme des pharmaciens-conseils ou encore des infirmiers du service médical, un métier récent, pour compenser les manque d’effectifs de médecins-conseils. Ces professionnels interviennent, en délégation de tâches, par exemple dans l’étude médico-administrative de certaines demandes comme des avis complexes ou encore le suivi post-ALD. Ils peuvent aussi apporter leur expertise pour évaluer la qualité de la prise en charge du patient dans son parcours de soins.
Depuis peu, le service médical propose à ses nouvelles recrues la possibilité d’une activité mixte c’est-à-dire garder une activité à l’hôpital ou en ville à côté de leur métier de médecin-conseil. « Ça répond à un vrai besoin et les recrutements récents montrent qu’une part non négligeable de médecins ont candidaté parce qu’ils avaient la possibilité de garder leur activité de soins », indique le Dr Rémi Pécault-Charby.
Des changements s’opèrent également dans l’environnement des médecins-conseils. Un projet de réforme du service médical de la Cnam développé au moment des discussions autour de la loi de finance de la Sécurité sociale prévoit la suppression des 16 directions régionales. Les effectifs seraient ensuite répartis au sein des Caisses primaires d’assurance-maladie (Cpam). Une réorganisation qui inquiète certains membres de la profession puisqu’ils craignent une perte d’indépendance des médecins-conseils et attendent des garanties autour du respect du secret médical notamment.
Suspendu par une décision du Conseil constitutionnel de février 2025, ce projet n’apporte pas de changement majeur à cette profession, selon le Dr Pécault-Charby, qui explique : « on ne touche pas aux missions du service médical. L’idée est d’améliorer le service rendu aux assurés en rapprochant les équipes médicales et les services administratifs ».
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