Travailler en coordination interpro, oui mais comment ?

« Même s’il exerce dans un cabinet en solo, le médecin généraliste est rarement complètement isolé. Il est en contact avec le pharmacien ou l’infirmier par exemple, observe le Dr Mickael Riahi, généraliste et coordinateur du pôle santé Villaumed à Paris (19^e). Ce qui est nouveau, c’est la formalisation de ces coopérations. » De nombreux dispositifs ont émergé ces dernières années pour faciliter la coordination entre professionnels de santé.

Des dispositifs pour chaque besoin

Ces organisations peuvent s’articuler autour du patient. Que ce soit dans le cadre d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) ou d’une équipe de soins primaires avec des infirmières ou des kinésithérapeutes par exemple, le généraliste partage alors certaines missions pour le maintien à domicile d’un patient ou la prise en charge de certaines pathologies complexes. Un second type de dispositifs répertorie les structures existantes sur un territoire donné pour informer les professionnels de santé et faciliter l’orientation des patients. Il s’agit de systèmes d’appui à la coordination, à l’échelle d’un département, comme les plateformes territoriales d’appui (PTA) ou les Méthodes d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (Maïa). Enfin, des structures de coordination inscrites dans un bassin de vie pour une population donnée (de 40 000 à 200 000 habitants), comme les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) en cours de constitution, répondent aux problématiques de l’accès aux soins : accès à un médecin traitant ou recours aux soins non programmés notamment.

Sortir de l'isolement

« Le système est compliqué car il répond à la complexité des cas des patients, qui ne peuvent se résoudre par une méthode unique », juge le Dr Mickael Riahi. « Différents niveaux de collaboration existent et il n’est pas nécessaire d’être au même endroit pour coopérer. Il faut s’investir selon ses besoins », complète le Dr Agnès Giannotti, généraliste à Paris, membre de la commission « coordination et territoire » de l’URPS Ile-de-France. 

Le recours à ces outils d’appui à la coopération permet au généraliste de sortir d’une forme d’isolement liée à sa pratique et facilite la gestion des cas complexes. « Cela ne dégage pas forcément du temps médical, mais cela améliore le suivi des patients et des parcours de soins. Dans le cadre d’Asalée par exemple, une infirmière travaille dans le cabinet sur l’éducation thérapeutique des patients. Il y a là un vrai bénéfice dans la prise en charge. L’infirmière prend le temps de rechercher avec le patient des pistes d’amélioration : cela peut être pour l’arrêt du tabac ou l’adaptation d’un régime alimentaire », témoigne le Dr Agnès Giannotti. 

Se rapprocher des confrères du territoire

L’insertion dans ces dispositifs se fait progressivement. « Il n’y a pas de porte d’entrée unique. À l’ouverture du cabinet, il est utile de se présenter aux confrères et aux professionnels de santé implantés à proximité. Mais, c’est aussi la confrontation à un cas qui va faire découvrir les ressources disponibles », souligne le Dr Mickael Riahi. « Pour que cela fonctionne, il faut travailler sur des sujets qui intéressent et sont liés aux problématiques du territoire », ajoute le Dr Agnès Giannotti. Les PTA sont un premier interlocuteur pour identifier les outils et acteurs présents sur la zone d’installation. « En l’absence de dispositifs à proximité du lieu d’exercice, il s’agit de constituer une équipe de soins primaires et de formaliser les relations avec le pharmacien, l’infirmier, etc », conseille le Dr Olivier Darreye, médecin généraliste dans le Lot. Se rapprocher d’un confrère avec un mandat syndical est également une option. « Il ne faut pas hésiter à profiter de l’esprit de confraternité, résume le Dr Mickael Riahi. Si on a pris le temps de faire connaissance avec le radiologue d’à côté par exemple, ce sera ensuite plus simple pour une situation d’urgence. »

E. B.