Transmis fin décembre aux représentants des douze professions concernées (médecins, infirmiers, pharmaciens, kinés, etc.), l’avenant n°2 à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) en faveur de l’exercice coordonné et du déploiement des CPTS s'inscrit dans un contexte sanitaire exceptionnel, qui a favorisé la montée en puissance de ces pools de libéraux. Tour d'horizon du compromis proposé par la caisse.
CPTS : préparation et fonctionnement, du mieux !
Pendant la phase préparatoire complexe (montage, écriture, etc.) qui précède la validation du projet de santé et la contractualisation avec la Sécu, les porteurs de projets de CPTS ne recevaient aucune aide de l'Assurance-maladie. L'avenant n°2 change la donne en prévoyant, dès la lettre d'intention, un financement forfaitaire complémentaire pour pouvoir « mettre le pied à l’étrier sans attendre l’ACI », explique Thomas Fatôme, directeur de la CNAM. Cette aide est modulée en fonction de la taille de la structure : 15 000 euros pour la taille 1 (CPTS couvrant moins de 40 000 habitants) jusqu'à 30 000 euros pour la taille 4 (plus de 175 000 habitants).
Une fois le contrat signé, l'Assurance-maladie se montre également plus généreuse avant le démarrage des missions (crédits d’amorçage). Elle a proposé d'augmenter de 75 % la dotation annuelle de fonctionnement des CPTS. Cette aide forfaitaire doit permettre de rémunérer précocement un coordonnateur, le temps de concertation et l'acquisition des outils numériques partagés. Ce financement additionnel concerne les communautés adhérentes à l'ACI « avant le 31 décembre 2021 », y compris en 2019 et 2020. Cela porte le financement annuel du fonctionnement à 87 500 euros pour une CPTS de taille 1 et jusqu’à 157 500 euros pour un groupement de taille 4.
Vers un coaching des porteurs
Pour accélérer la finalisation des projets et la signature des contrats, la CNAM propose de renforcer l'accompagnement des médecins promoteurs. L'objectif est de libérer les professionnels d’un maximum de tâches administratives et d’ingénierie (mise à disposition de projets types, cartographie, lien avec les médiateurs des caisses). Des séances d’une demi-journée à une journée, animées par un facilitateur, devraient être proposées, avec compte rendu systématique.
Crise sanitaire : nouvelle mission socle
En contractualisant avec la CNAM, chaque CPTS s'engage à remplir des missions obligatoires dites socles (accès aux soins, parcours, prévention) et optionnelles (qualité/pertinence, accompagnement). Là encore, l'aide versée par la Sécu est proportionnelle au bassin couvert par la communauté et à l’atteinte des objectifs.
Avec la crise du Covid, les communautés ont hérité d'une nouvelle mission obligatoire : la préparation et la réponse aux menaces et crises sanitaires graves. Les structures seraient rémunérées de 25 000 et 50 000 euros (selon leur taille) pour la première rédaction d'un plan d'actions ambulatoire (puis 50 % de ces aides pour la mise à jour du plan les années suivantes). En cas de survenue d'une crise grave, les versements supplémentaires seraient compris entre 37 500 et 75 000 euros, toujours selon la taille du pool.
Équipes de soins : place aux expérimentations
Olivier Véran avait chargé la CNAM de trouver un « appui conventionnel » pour les équipes de soins primaires (ESP) et spécialisés (ESS), censées assurer une coordination plus souple. Mais l’avenant n°2 est peu bavard sur ce sujet. Il prévoit du moins la mise en place d'une expérimentation pour affiner un modèle pertinent.
Ces tests permettront de définir la structuration des équipes et leur rémunération. En principe, chaque équipe est pluripro, comprenant a minima un médecin, avec un lien de coordination formel. Dans cette phase expérimentale, les acteurs ayant un projet de santé validé par l’ARS pourraient se contenter d'une mission principale à choisir parmi le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie, la prévention des hospitalisations, la prise en charge des personnes à haut risque iatrogénique (AVK, insuline, anticancéreux per os…).
Pour la rémunération, la CNAM envisage plusieurs voies : financement à la structure, à un référent, forfait par patient ou par professionnel. Des paiements « à la réunion ou au protocole » sont à l'étude. En revanche, la Sécu écarte tout financement direct à l’acte. Un groupe de travail fera des propositions d’organisation de ces expérimentations avant avril 2021. Cet atelier définira aussi l'expérimentation pour les équipes de soins spécialisés. Elles ont vocation à faciliter l'accès rapide aux spécialités, à organiser des programmes de prévention, de formation ou d'aide au déploiement des stages ambulatoires.
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