C'est le « gros sujet » de l'Assurance-maladie et du ministère de la Santé pour les années à venir. Lors de la présentation aux partenaires sociaux de son rapport d'économies pour 2023 (dit « charges et produits »), la Cnam a également dévoilé la semaine dernière ses ambitions pour renforcer l'accès aux soins, alors que 11 % de la population française n'a plus de médecin traitant déclaré et que l'ensemble du système de santé est sous tension. Ces mesures devraient largement servir de feuille de route aux futures négociations conventionnelles avec les syndicats de médecins.
L'objectif est clair : mettre un « maximum d'outils » sur la table pour aider les médecins à augmenter leur patientèle, en leur libérant du temps médical. La caisse a fait ses calculs. Pour couvrir les besoins d'ici à 2026, les généralistes devront passer de 1 060 à 1 220 patients médecin traitant, soit 160 patients de plus. Pour ce faire, elle mise toujours sur les assistants médicaux, mis en place depuis 2019 et financés en partie par une aide dégressive des caisses.
Mais le dispositif étant largement critiqué par les syndicats médicaux, la Cnam se dit prête à « ouvrir le capot » et à « lever les barrières » pour accélérer le déploiement de ces auxiliaires. Parmi les évolutions envisagées, l'assouplissement des critères d'éligibilité, l'aménagement des objectifs ou encore la pérennisation des aides versées, des demandes de longue date des syndicats de médecins généralistes.
Incitation à l'exercice avec une IPA
Autre idée pour optimiser le temps « médecin » : consolider les modèles de collaboration efficients avec les infirmiers pour améliorer la qualité de la pratique, se concentrer sur les actes à haute valeur ajoutée et in fine prendre en charge plus de patients. La Cnam mise sur de nouvelles incitations au travail avec les infirmiers Asalée et surtout en pratique avancée (IPA). Elle négocie à cet effet avec les syndicats d'infirmiers libéraux sur l'attractivité de ce modèle de « super infirmier » en libéral (seule une centaine est installée en ville à cause d'un modèle économique peu viable). Enfin, le déploiement « plus massif » de protocoles de coopération nationaux et locaux avec les paramédicaux est sérieusement nenvisagé.
Pour améliorer l'accès aux soins « partout sur le territoire » et de façon globale, plusieurs solutions sont mises sur la table. La caisse mise ainsi sur un contrat « unique et simplifié » d'installation en zone sous-dense, plus lisible et compréhensible que les quatre contrats existants (Caim, Coscom, Cotram et CSTM). Surtout, elle entend « organiser » la présence de médecins spécialistes dans les zones sous denses, à la faveur de consultations avancées régulières, sur un autre site que leur cabinet principal, et renforcer le rôle « pivot » des CPTS, malgré les critiques dont elles font parfois l'objet.
Service d'accès aux soins, rémunérations à revoir
Quant aux soins non programmés, l'un des gros morceaux de la mission Braun, l'objectif est bien de déployer un service d'accès aux soins (SAS) dans chaque territoire, en simplifiant les modalités de rémunération initialement prévues dans l'avenant 9, précise l'Assurance-maladie. En clair, plusieurs avancées financières de la mission — comme les 15 euros de majoration pour la prise en charge d'un patient régulé — seront évaluées à la rentrée et reprises dans les négociations, s'il s'avère qu'elles ont porté leurs fruits.
Derniers « outils » sur lesquels parie l'Assurance-maladie : la téléconsultation assistée par les infirmiers, une réponse à certains besoins spécifiques (demande de soins urgents non programmés, consultations de patients en Ehpad) et l'expansion des organisations territoriales de télémédecine. Au passage, la Cnam entend définir un statut précis pour les offreurs de télésanté, et notamment de téléconsultation, et mieux encadrer le déploiement des télécabines qui s'implantent parfois de façon non concertée.
Pour un meilleur accès financier aux soins, la Cnam a l'intention d'étendre le dispositif du « 100 % santé » à d'autres soins jugés coûteux comme l'orthodontie chez l'enfant, les prothèses capillaires notamment pendant une chimiothérapie ou encore les semelles orthopédiques.
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