Pourquoi un tel battage sur les rendez-vous non honorés cette année ? En partie, parce qu’en début d’été, les autorités et certains hospitaliers ont fait un lien entre la surcharge de travail aux urgences et l’absence de disponibilité des médecins généralistes. En réponse, ces derniers ont tenu à faire part d’une problématique qui semble s’acutiser depuis peu : les PVPP (Pas Venu Pas Prévenu).
Ce problème n’est pas nouveau. En 2015, l'URPS d’île de France avaient estimé à 27 millions (soit 5 par habitant et par an), le nombre des rendez-vous non honorés. Selon son enquête de 2022, elle évalue à deux par jour, les « lapins » subis en moyenne par un médecin libéral francilien, qui perdrait entre 30 minutes et une heure par jour de ce fait. En 2015, le Dr Adeline Dubois (Montpellier) (1) s’intéressait dans sa thèse au profil des patients posant des « lapins » : il s’agissait majoritairement de non coutumier du fait : personnes honorant irrégulièrement leurs rendez-vous (42 %) ou de « premières fois » (30 %). Dans 28 % des cas, la demande de consultation datait du jour même et dans 37 % de la veille. Les 16-39 ans (46 %) et les patients en tiers payant (CMU majoritairement) étaient sur-représentés.
Les URPS avaient signalé pour leur part que les médecins nouvellement installés, ou les structures qui n'ont pas fidélisé leur patientèle, semblent particulièrement ciblés par ces indélicats. Par ailleurs – et comme s’en sont plaints beaucoup de praticiens cet été – les rendez-vous non honorés avaient majoritairement été pris par le biais de plateformes de RDV et non avec un secrétariat médical.
Discuter avec les patients ou blacklister ?
Interrogées sur le sujet, trois internes en médecine générale, Claire S, Alice P ou Clémence D, toutes en fin de cursus, relativisent. Dans leurs stages chez le praticien, ce phénomène existe mais il reste très marginal, selon elles. « Nos maîtres de stages ont "éduqué" leur patientèle », estime l'une d'elles. Effectivement, l’éducation au civisme, à la responsabilité individuelle et sociétale fait partie de la mission des médecins et n’est pas une « activité périphérique », comme le souligne Jean-Paul Génolini. Et pour ce sociologue, cette approche ne doit pas seulement avoir lieu en réponse à des RDV non honorées mais doit faire partie de la relation de soins, dès lors que le praticien devient médecin traitant.
En pratique, quelles solutions ont été imaginées par les praticiens ? Pour le Dr Marie-Estelle Roux, dermatologue – une spécialité connue à la fois pour ses délais de rendez-vous très longs et pour le nombre important de patients absents à leur consultation — « puisque la plupart des RDV non honorés viennent de patients ayant réservé une consultation dans les 48 heures précédentes, j’ai paramétré le logiciel pour que les créneaux d’urgences ne soient disponibles qu’après contact téléphonique avec le secrétariat. C’est aussi le cas pour les "premières fois" que je n’accepte qu’après une discussion directe car les "lapins" sont bien plus fréquents lorsque les personnes se sentent anonymisées par l’interface informatique », explique cette praticienne parisienne.
De son côté, le Dr Marie Tissier (Ville d’Avray), note les absences sur les dossiers : « bien souvent, le secrétariat rappelle pour connaître les motifs de non-présentation ». J’aborde aussi le sujet au RDV suivant, explique cette médecin. Parmi les raisons les plus fréquemment relevées par cette consœur : l’oubli, les erreurs de date, l’impossibilité de se déplacer en transports en commun ou individuellement, la possibilité d’un RDV plus précoce dans une autre structure ou la détérioration de l’état de santé. « D’autres motifs – et ils représentent un bon quart des « lapins » - ne se justifient que par un oubli », rapporte-t-elle.
Cette notion d’oubli est vécue comme un irritant supplémentaire puisqu’elle va dans le sens d’un acte sans importance et qu’elle s’ajoute à d’autres aspects de désorganisation du travail quotidien (consultations familiales sur un RDV unique, appels urgents, sollicitations sans RDV).
Le fait est que, face à ce fléau, le rappel des consultations par SMS et mails – avec possibilité de modifier ou annuler facilement – est devenu systématique pour la plupart des plateformes de RDV. Et depuis peu, en cas d’absence en dépit des rappels, un message « culpabilisateur » évoquant la place prise à une autre personne qui aurait pu avoir besoin de soins est adressé aux indélicats.
Pour la Dr Cécile Hoc, médecin coordonnateur d’un centre de santé en région parisienne, l’éducation est bien sûr importante, mais il est parfois nécessaire d’en venir à des mesures coercitives lorsque les incivilités se répètent : « liste rouge » des personnes qui ne sont reçues qu’après appel au secrétariat, « liste noire » des patients à qui le dossier médical a été remis et qui ont été orientés vers une liste d’autres praticiens. « En collaboration avec les médecins du centre, nous avons établi des règles strictes de "mise en liste rouge ou noire", explique la généraliste de Montrouge : dès le premier RDV non honoré pour les "premières fois", après trois RDV sans excuses pour les autres ».
Exergue : Le rappel des consultations par SMS et mails est devenu systématique pour la plupart des plateformes
(1) Dubois Adeline. Rendez-vous non honorés chez les médecins généralistes libéraux en Languedoc-Roussillon. Thèse Montpellier 2015
(2) « L'éducation » du patient en médecine générale : une activité périphérique ou spécifique de la relation de soin ?. Jean-Paul Génolini, Roxane Roca, Christine Rolland, Monique Membrado. Sciences sociales et santé 2011/3 (Vol. 29), pages 81 à 122
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