Les trois délégués à l'accès aux soins, le député Thomas Mesnier (LREM, Charente), la sénatrice (Union centriste) Élisabeth Doineau et le Dr Sophie Augros, ont présenté leur rapport sur l'accès aux soins à Agnès Buzyn. Fruit d'une année de rencontres avec les acteurs de terrain, le rapport identifie « les bonnes pratiques mais aussi les difficultés » et se décline en six axes.
Mieux guider les étudiants
Le premier volet repose sur le développement des stages ambulatoires et l'accompagnement à l'installation des étudiants. Plusieurs mesures sont proposées : garantir aux stagiaires de bonnes conditions d'accueil (avec des logements mis à disposition par les collectivités locales, comme les internats ruraux), assurer la qualité des stages eux-mêmes mais aussi la formation des maîtres de stage universitaires (en tenant compte des retours d'expérience dans les décisions d'agrément).
Il convient aussi de « systématiser » les politiques d'accompagnement lors du projet professionnel et l'installation. Cette dernière « fait peur » aux étudiants, particulièrement en libéral, d'où la nécessité d'un accompagnement comme celui proposé par la fac de Nancy. Un laboratoire d'aide à l'installation, baptisé « La Passerelle », a été mis en place en 2017 avec l'ARS, l'Ordre, l'URPS et le conseil régional. Une chargée de mission répond aux étudiants et les informe sur les lieux et modes d'exercice possibles.
Des gestionnaires pour les soins de ville
L'exercice coordonné est la deuxième priorité. Il existe 1 063 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et 1 639 centres de santé, rappellent les délégués. Ces structures contribuent à l'attractivité du secteur ambulatoire, il faut donc accélérer la dynamique. Pour y parvenir, la création de nouveaux métiers « gestionnaires » pour les soins de ville est jugée nécessaire afin de conduire les projets, les dossiers administratifs et gérer les structures. « On reproche souvent aux hôpitaux d'avoir trop de fonctions administratives et gestionnaires, mais en médecine de ville, c'est l'inverse », souligne le Dr Sophie Augros. Les coordonnateurs d'équipes de soins primaires, formés à l'école des hautes études de santé publique (EHESP) et déployés dans la région Centre-Val-de-Loire, sont une première étape, estime le rapport, mais elle est « trop timide ».
Le rapport propose de positionner les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) notamment dans les zones fragiles, tout en veillant à préserver la « souplesse et la simplicité de l'outil ».
S'approprier la télémédecine
La « révolution numérique en santé » est le troisième axe. Il faut aider les médecins dans la conception des projets de télémédecine, en l'intégrant dans des guichets uniques, et surtout en garantissant « l'interopérabilité » des logiciels et solutions métiers existant sur un territoire.
Une nouvelle fois, le rapport recommande de s'appuyer sur les CPTS pour concevoir et déployer la téléconsultation ou la télé-expertise. Cela suppose un débit Internet suffisant, ce qui n'est pas le cas. D'autres professionnels de santé qui font de la télémédecine devraient pouvoir être remboursés – sages-femmes, chirurgiens-dentistes – et les auxiliaires médicaux pouvoir solliciter un avis médical par télé-expertise.
Le médecin mobile, nouvel eldorado
La « projection » de temps médical, c'est-à-dire la mobilité des médecins, est un axe majeur et sans doute le plus original. « Le temps où chaque village disposait de son médecin est révolu, l'installation de professionnels de santé ne peut plus constituer l'alpha et l'oméga de la politique d'accès aux soins », constatent les auteurs. De nouvelles solutions pratiques émergent, comme le cabinet éphémère de Pontarlier (Doubs) dans lequel trois généralistes et deux jeunes retraités assurent en alternance des consultations dans un rayon de 65 km.
Le parcours de soins doit être (ré)adapté à ces nouveaux modes d'exercice. Le principe des consultations avancées (pour un médecin hospitalier) et de cabinets secondaires (pour un libéral) doit être systématisé. Enfin, la « responsabilité territoriale » des établissements de santé doit enfin être valorisée (centres médicaux, consultations itinérantes), précise le rapport.
Des verrous doivent sauter : tous les médecins qui s'engagent dans un exercice décentralisé doivent être « financièrement gagnants » (prime d'exercice pour les hospitaliers, contrat de solidarité territoriale majorant de 25 % les honoraires pour les libéraux).
Et les freins fiscaux (double paiement de la cotisation foncière des entreprises en cas de cabinet secondaire) doivent être levés. Le rapport suggère d'augmenter à 60 000 euros le plafond de dispense des cotisations pour la retraite complémentaire (PCV) au lieu de 40 000 euros actuellement pour rendre le cumul emploi retraite plus attractif.
Extension de compétences
La coopération interpro est le cinquième axe. Outre « la pleine appropriation » par chaque profession de son propre champ de compétences, il faut envisager des extensions ciblées de compétences sur les actes susceptibles de libérer du temps médical (tri des petites urgences par les pharmaciens, ou vaccination de la mère et de l'enfant par les sages-femmes).
Surtout, il faut développer « la culture de l'inter-professionnalité » dans la formation initiale et continue, comme c'est le cas à l'Université de Franche-Comté où un séminaire pluriprofessionnel réunit plusieurs fois par mois tous les étudiants en formation médicale, paramédicale et sociale.
Chasse à la paperasse
L'urgence de simplification administrative n'est pas oubliée. Il faut d'abord éduquer les patients au bon usage du système de santé, levier sous-exploité. La Mutualité sociale agricole (MSA) a mis en place des ateliers d'éducation en ce sens.
Surtout, les motifs « administratifs » de consultation doivent être réduits : certificats médicaux pour la crèche, procédures de demande MDPH ou d'admission en EHPAD... Ces démarches administratives pourront être prises en charge demain par les futurs assistants médicaux, avance le rapport. De même, les règles d'exonération fiscale (contrat de collaboration libérale en zone sous-dense par exemple) sont source de d'incertitude et doivent être simplifiées.
Une année de plus !
Les délégués de la mission accès aux soins proposent de désigner le département comme territoire « chef de file » en matière d'accès aux soins (besoins identifiés, plateforme d'information). Leur mission sera prolongée d'un an afin de poursuivre le tour des initiatives des régions.
Entretien vidéo avec la sénatrice de la Mayenne Elisabeth Doineau (UC), l'une des trois délégués à l'accès aux soins.
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