Rémunération à la performance : révolution en marche

EST-CE un « tournant majeur » dans la rémunération des médecins libéraux, comme le suggère Frédéric van Roekeghem, patron de l’UNCAM, ou un vrai big bang qui se prépare ? S’il est encore trop tôt, faute de montants financiers précisés, pour qualifier le nouveau système de paiement à la performance élaboré par l’assurance-maladie, le document sur la table des négociations est une étape déterminante dans la diversification de la rémunération voulue par l’Élysée.

Ce système de « P4P » (troisième pilier de rémunération à côté du paiement à l’acte et les forfaits) a en effet vocation à se « généraliser », prévient la caisse : il serait intégré à la convention (contrairement au CAPI actuel signé par 15 000 généralistes) et devrait progressivement s’étendre à toutes les spécialités. Le dispositif resterait néanmoins optionnel, chaque médecin pouvant refuser d’y entrer à l’adhésion de la convention.

Largement inspiré du projet « par points » estampillé CSMF/SML, intégrant aussi des forfaits attachés au médecin traitant (demande de MG-France), sans oublier un emprunt massif au CAPI actuel, ce schéma se présente comme une « synthèse » originale puisant dans diverses contributions (dont le système britannique). À cet égard, le premier accueil syndical réservé au projet a été plutôt favorable (à l’exception de la FMF). Mais chaque organisation va examiner le texte de plus près.

1 200 points dont un quart pour moderniser les cabinets.

En pratique, les indicateurs retenus pour mesurer la performance couvrent deux dimensions de l’exercice – l’organisation du cabinet et la qualité de la pratique médicale elle-même – le tout alimentant une vaste « corbeille » de 1 200 points (la valeur du point qui reste à négocier conditionnera la prime de performance annuelle). Pour mémoire, le CAPI a procuré une prime moyenne annuelle de 3 100 euros alors que le P4P à la mode CSMF/SML vise un bonus de 12 000 à 15 000 euros par an.

Comment se décompose le schéma à l’étude ? Pour 300 points, les nouveaux indicateurs de modernisation du cabinet concerneront tous les médecins. Ils portent sur l’équipement permettant la tenue du dossier médical informatisé, l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié, l’informatique permettant de télétransmettre et la réservation de plages horaires d’accès sans rendez-vous pour les patients chroniques. Un indicateur (100 points) est réservé au médecin traitant : la synthèse annuelle intégrée au dossier médical informatisé pour chaque patient. Ce dernier item instaure un mécanisme de forfaitisation médecin traitant lié au nombre de patients. Lors des négociations, le directeur a expliqué qu’il s’agissait d’une forme de « généralisation » du forfait médecin traitant, façon de répondre à la requête de MG-France.

Quelques nouveaux items déclaratifs.

Un autre « bloc » d’indicateurs porte sur le suivi des pathologies chroniques (avec divers objectifs sur le diabète et le contrôle de l’hypertension artérielle) pour 250 points. Sont notamment cités le nombre de dosages de l’HbA1C, les résultats de ce dosage, les résultats du bilan lipidique, la surveillance ophtalmologique… La prévention fait l’objet d’un groupe de 250 points avec au menu la vaccination antigrippale des 65 ans, le dépistage du cancer du sein, la durée de la prescription des benzodiazépines, le dépistage du cancer du col de l’utérus ou l’usage pertinent de l’antibiothérapie.

Le dernier ensemble, pour 400 points, rassemble des indicateurs d’efficience économique. Il s’agit comme dans le CAPI actuel de « booster » les prescriptions dans le répertoire générique (pour les antibiotiques, IPP, statines, antihypertenseurs, antidépresseurs…) mais aussi de hiérarchiser les prescriptions en préférant des molécules moins onéreuses à efficacité comparable.

Ces critères relatifs à la pratique clinique, la prévention, la santé publique et à l’efficicience concerneront dans un premier temps les médecins traitants. Mais la CNAM voit l’étape suivante : l’extension

« par avenants à toutes les spécialités »… À bon entendeur.

CABOCHON : Retrouvez le projet complet de convention (dont le volet P4P) sur lequotidiendumedecin.fr