En relançant en janvier le chantier de la simplification administrative, Xavier Bertrand avait fait une longue série de promesses : installation d’une nouvelle instance de lutte contre la paperasse (c’est fait), mise en place d’un numéro d’appel unique et d’un correspondant médical dédié au sein de chaque caisse primaire pour chaque praticien (avant l’été), dossier médical unique pour les EHPAD, simplification des protocoles ALD, recentrage des ententes préalables, suppression de certificats médicaux inutiles, aménagement du dispositif du médecin traitant mais aussi…élaboration d’une « charte du contrôle médical et du contentieux ».
Sur le papier, le projet est séduisant. L’idée est de rendre les modalités de contrôle de l’assurance-maladie beaucoup plus transparentes et équitables sur tout le territoire, de préciser les droits et obligations des parties, les procédures de recours mais aussi (les syndicats le réclament) de qualifier exactement ce qui est reproché au praticien (faute, fraude, abus) et la voie contentieuse choisie par la caisse. Aujourd’hui, fait valoir le Dr Michel Chassang, président de la CSMF « il existe plusieurs actions contentieuses possibles contre les médecins (TASS, voie conventionnelle, pénale, commission des pénalités…) et le directeur de la caisse a seul le choix de la procédure et peut décider, pour un seul et même fait, de les cumuler entre elles ! Deux peines distinctes pour un seul et unique fait est difficilement concevable et ne contribue pas à la clarté du dispositif contentieux ». En 2009 et 2010, de nombreux médecins généralistes s’étaient plaints du « harcèlement » de certains directeurs de caisse primaire et du manque de transparence des procédures. À tel point que lors de la campagne pour les élections professionnelles aux URPS, quasiment tous les syndicats de médecins libéraux avaient constitué des cellules de défense juridique et professionnelle au bénéfice des praticiens concernés.
La CNAM, via sa direction du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude pilotée par le Dr Pierre Fender, vient de rédiger un projet de charte du contrôle des pratiques professionnelles par l’assurance-maladie. Certains syndicats ont pu le consulter. Mais il devrait être amendé. Le dossier reste hautement sensible car les sujets de contentieux (de l’erreur à la fraude) sont presque infinis : recouvrement d’indus, mauvaise utilisation répétée de documents de l’assurance-maladie, erreurs de nomenclature, abus de droit autorisé à dépassement, tact et mesure en secteur II, facturation d’actes fictifs, non respect de conformité des prescriptions au protocole ALD, non respect du caractère personnel de la carte CPS, du motif d’arrêt de travail, abus constatés lors de l’analyse d’activité, entente préalable…
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