Un flop retentissant. Jeudi dernier, le préaccord sur les nouvelles rémunérations des équipes de soins de ville, sous forme de « forfaits par patient » finalisés après six mois de négociations chaotiques avec la CNAM, a été massivement rejeté par l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS).
L’échec est cuisant : 33 syndicats membres de l’UNPS ont voté contre, sept se sont abstenus. Seules les sages-femmes ont donné leur accord. Le patron de l’assurance-maladie, Frédéric van Roekeghem, n’a pu que regretter cette impasse, lui qui rêvait d’un compromis sur le travail coordonné en équipe juste avant de quitter la direction générale CNAM.
Indigence financière
Que s’est-il passé ? La coordination libérale repose sur la constitution d’équipes de soins identifiées, composées du médecin traitant et d’au moins un autre professionnel (auxiliaire médical, pharmacien, biologiste, sage-femme, chirurgien-dentiste, transporteur).
L’enjeu était double : d’abord formaliser des démarches et protocoles censés améliorer la prise en charge des pathologies chroniques, éviter des hospitalisations inutiles et faciliter l’accès aux soins ; ensuite valoriser financièrement ce travail de coordination interprofessionnelle. Un agenda prometteur pour les libéraux de santé, d’autant que, pour beaucoup, la rémunération complémentaire annoncée allait gratifier un travail que beaucoup font déjà.
Mais le climat s’est dégradé à la découverte progressive d’un schéma à la fois complexe dans sa construction et peu financé, dans un contexte économique contraint. Le point de non-retour a été atteint lors de la toute dernière réunion, lorsque la CNAM a mis sur la table les faibles montants (40 à 150 euros) octroyés pour ces nouveaux « forfaits par patient » à se partager au sein des équipes, unanimement jugés insuffisants (encadré).
Mais avant même de connaître l’enveloppe financière, les syndicats rechignaient à « vendre » à leurs confrères un « dispositif de technocrates » selon les unset une « usine à gaz déconnectée des pratiques » pour les autres. Parcours découpé par pathologies pour ouvrir droit à rémunération, travail administratif supplémentaire faire la preuve du travail coordonné : le modèle a été jugé trop « administratif ».
La négociation elle-même, finalement articulée autour d’un double cadre juridiquecomplexe (un accord dit ACIP pour la rémunération des libéraux et un accord ACI pour les structures de santé - MSP et centres de santé) a parasité toute la séquence et abouti à un climat peu propice à l’union sacrée.
Trop d’hôpital
Certaines carences ont pesé lourd dans le rejet du texte. La CSMF par exemple a réclamé une prise en compte accrue des médecins spécialistes dans la coopération libérale, en vain. MG France a regretté le tour trop « hospitalocentré » du projet concocté par la caisse, incluant l’hôpital dans huit des onze programmes, sans marge de négociation. Un des objectifs du directeur de l’assurance-maladie était en effet de sécuriser dans ces négociations son programme de retour à domicile en sortie d’hôpital (PRADO), ce qui n’était pas la priorité des libéraux de santé.
Un dernier facteur a joué. À l’heure où le projet de loi de santé exaspère la profession (lire page 4), et où les médecins fourbissent leurs armes en vue des élections professionnelles de 2015, l’environnement politique a contribué au rejet d’un texte étiqueté « CNAM » et réclamé depuis des mois par Marisol Touraine.
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