Depuis l’avenant 8, c’est l’assurance-maladie, et non plus l’Ordre, qui dispose du pouvoir de sanction en matière de pratiques tarifaires excessives. Plusieurs critères entrent en ligne de compte, parmi lesquels le taux de dépassements « repère » de 150 % du tarif opposable (soit 2,5 fois les tarifs de remboursement). L’assurance-maladie tient compte, à Paris, dans les Hauts-de-Seine et dans le Rhône, de spécificités géographiques (loyers, impôts fonciers) qui font grimper les charges des praticiens.
Si une caisse primaire décèle des dépassements « hors des clous », elle adresse un avertissement au praticien, qui dispose deux mois pour modifier ses tarifs. Si le professionnel persiste, la caisse lui envoie un relevé de constatations, et le prévient des sanctions qu’il encourt. Il dispose d’un mois pour faire valoir son point de vue et demander à être entendu.
Si la CPAM souhaite poursuivre à l’issue de ce délai, elle saisit la commission paritaire régionale (CPR), composée de 12 médecins et de 12 représentants des caisses. Cette instance dispose de deux mois pour rendre son avis. Le directeur de la caisse est libre de le suivre, mais ne peut prononcer de sanctions qui excèdent celles proposées par la CPR. Celles-ci peuvent aller jusqu’au déconventionnement.
Médecins comme directeurs de caisse peuvent recourir à la commission paritaire nationale (CPN) s’ils contestent l’avis de la CPR, qui rend ses avis sous deux mois.
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