Pr Brigitte Autran (Covars) : « La crise du Covid a montré à quel point il était nécessaire de renforcer les liens ville-hôpital »

Bonjour, et merci de votre invitation.

Je suis ravie de répondre à vos questions en tant que présidente du Comité de veille et d'anticipation des risques sanitaires (Covars). Je souhaiterais faire quelques points d'actualité sur différents sujets.

L'épidémie est à un niveau bas, mais elle n'est absolument pas terminée. Nous sommes dans une phase d'endémie, il y a en permanence du Covid. Nous sommes sur une phase de légère augmentation qui amène à une vigilance importante. Le taux d'incidence est repassé au-dessus de 50 pour 100 000 (62 pour 100 000) mais ceci doit être pris avec une certaine réserve du fait de la diminution des dépistages. De plus, les taux d'hospitalisation augmentent, y compris en soins intensifs. Mais cela concerne des patients dont 50 % sont hospitalisés pour d'autres raisons. Et il y a encore des décès, 25 à 30 par jour environ.

Cette reprise modérée des cas reflète la circulation active d'un variant issu de Omicron BA.5 : XBB 1.5 dont on sait qu'il est plus contagieux encore que BA.5, encore moins sensible aux anticorps et aux vaccins, mais sans virulence accrue.

La surveillance intensive du virus et de ses variants se poursuit en France et partout dans le monde et il ne semble pas y avoir de signe d'émergence d'un variant inquiétant. Néanmoins, les populations qui sont actuellement hospitalisées ou meurent du Covid sont les personnes les plus fragiles, âgées, avec des comorbidités, et en particulier les greffées. Certains services de transplantation rapporte un cas de Covid parmi leurs greffés par jour. Il est donc nécessaire pour le corps médical d'inciter les patients les plus fragiles à se faire tester au moindre doute. En cas de positivité, le traitement antiviral Paxlovid ou à défaut le remdesivir (Veklury) doivent être prescrits. Par ailleurs, rappeler à toute personne qui a des symptômes respiratoires de porter un masque. Enfin, pour tous les patients fragiles dont la vaccination date de septembre 2022, envisager un nouveau rappel.

La réponse est Oui, mais il est vraiment nécessaire qu'il y ait des validations et des homologations importantes de ces tests avant mise en circulation. On peut espérer qu'ils soient mis en circulation avant l'automne prochain.

Oui, il faut songer à revacciner dans un délai de six mois les seniors et les plus fragiles. Tous les pays occidentaux ont prévu de passer à un rythme annuel de rappel anti-Covid, avec une exception pour les plus âgés et fragiles, qui auraient deux rappels par an.

Les masques restent utiles dans les hôpitaux, à un moment où nous sommes face à une légère recrudescence de Covid et d'une moindre efficacité des anticorps, en particulier les anticorps monoclonaux pour protéger les immunodéprimés, qui n'ont aucun moyen de protection, et doivent être protégés en priorité. Donc, oui, le port du masque doit être systématique dans tous les services d'immunodépression.
Cela vaut pour tous les professionnels de santé en contact avec des sujets fragiles et les plus âgés.

La HAS a reçu une saisine de la DGS. Une autre saisine est partie au CCNE. La question de l'obligation vaccinale des professionnels de santé de façon plus large que le Covid est envisagée. Ce sont toutes les vaccinations obligatoires qui sont interrogées - à l'exception de la vaccination anti-hépatite qui reste obligatoire.

Il n'y a pas de traitement préventif actuellement, efficace sur les virus du Covid. Aucun. Par contre, le traitement curatif Paxlovid reste entièrement efficace et doit être réellement utilisé très largement dans les cinq premiers jours des symptômes chez toute personne susceptible de développer une forme grave. Du fait de ses interactions médicamenteuses nombreuses, le Paxlovid peut être contre-indiqué s'il devait être associé aux médicaments en cause. Néanmoins, des conseils de modification des doses de ces autres médicaments sont disponibles sur le site de l'ANSM et bénéficient aujourd'hui d'une large expérience de services spécialisés, ce qui permet de réduire les contre-indications du Paxlovid.
En cas de maintien des contre-indications, il faut chez les personnes à risque de forme grave utiliser le remdesivir, sauf en cas d'insuffisance rénale sévère. Mais il nécessite des injections intraveineuses. Les deux médicaments restent actifs sur l'ensemble des variants du Sars-CoV-2.
En cas de contre-indications aux deux médicaments, Paxlovid et remdesivir, il est possible d'utiliser le traitement par anticorps monoclonal sotrovimab (Xevudy).

Le variant dominant est XBB 1.5 issu de BA.5. Il est parfaitement sensible aux tests PCR et antigéniques. Il est un peu moins sensible aux vaccins que le variant BA.5 mais les vaccins bivalents utilisés cette année en rappel contenant la souche Wuhan et la souche BA.5 permettent de prévenir très efficacement les formes graves et les décès avec une efficacité de l'ordre de 85 à 95 %.

De nouvelles données viennent d'être transmises à l'OMS par les chercheurs chinois montrant la présence d'animaux sensibles au Sars-CoV-2 dans le marché de Wuhan avant l'explosion de l'épidémie. Ces données demandent à être validées et consolidées mais suggèrent une transmission par un hôte intermédiaire, entre la chauve-souris et l'homme.

Les indicateurs dont on se sert sont l'incidence, le R0 (facteur d'infectiosité) et le taux d'hospitalisation qui reste un marqueur de forme grave, outre le fait d'être un marqueur de saturation hospitalière. L'autre marqueur est la sensibilité au vaccin.

D'importantes recherches sont en cours en France et dans le monde sur ces symptômes post-Covid, qu'il est préférable de nommer ainsi, plutôt que Covid long. Il faut insister sur le fait que ces symptômes post-Covid sont assez corrélés à la gravité de la maladie et se voient moins fréquemment depuis les campagnes de masse de vaccination. Ces symptômes post-Covid posent des questions physiopathologiques et thérapeutiques qui vont sans doute au-delà du Covid puisqu'ils se rapprochent de ce qu'on peut voir après d'autres maladies infectieuses comme la mononucléose infectieuse, la dengue...
Ces symptômes avaient probablement été négligés dans le passé. L'importance des recherches en cours permettra sans doute de répondre à certaines questions.

Elle se poursuit pour le Covid. Le financement du système de détection Obépine a été maintenu. La surveillance des eaux usées va être utilisée vraisemblablement pour de nombreux pathogènes. Il est désormais intégré dans le système de surveillance sanitaire Sum'Eau. C'est l'un des acquis de la crise Covid.

Il n'y a aucune standardisation ni nationale ni internationale des tests d'anticorps neutralisants, on ne peut donc pas les utiliser pour définir les besoins de rappel vaccinal. Il n'est également pas conseillé de réaliser des tests sérologiques qui analysent l'ensemble des anticorps. Ces tests utilisent essentiellement la souche Wuhan et ne sont donc pas de bons indicateurs du taux d'anticorps contre les variants actuellement en circulation.

Le port du masque en cas de symptômes personnels et en particulier face à tout patient fragile et susceptible de faire des formes graves, et de façon systématique, face aux grands immunodéprimés, chez lesquels les vaccins sont inefficaces et qui peuvent avoir des contre-indications au Paxlovid. Chez ces patients, il faut aussi recommander à la famille de porter un masque en cas de symptôme. Et le lavage des mains reste essentiel.
Enfin, les mesures d'aération restent toujours aussi importantes.

Les agences des pays occidentaux (FDA, EMA, HAS) et de tous les pays européens recommandent de passer à un rythme de vaccination annuel. Néanmoins, chez les sujets les plus fragiles et susceptibles d'être moins réactifs aux vaccins (les plus âgés et grands immunodéprimés), il est conseillé de maintenir deux injections de vaccin par an.

L'épidémie d'infection à Mpox a été maîtrisée l'été dernier, grâce au double effet de la réduction des comportements à risque et de la vaccination. Néanmoins, elle n'est pas éradiquée dans tous les territoires où elle a émergé l'année dernière. Et le Covars avait préconisé dans son avis de novembre de maintenir une surveillance importante, en particulier chez les personnes à risque, en parallèle de la surveillance des IST. En effet, il faut considérer que cette maladie est entrée dans le cadre des IST. Toute personne à risque et susceptible de faire une IST doit être testée pour Mpox. Il est vraisemblable que des résurgences vont survenir au printemps 2023 du fait du retour des comportements à risque et dans un contexte où la vaccination, certes très large, est restée incomplète.
Souvent, avec une seule injection.
Le point positif de cette épidémie est sa réduction rapide grâce à une implication très forte des communautés des personnes à risque, et à la disponibilité d'un vaccin efficace.
Ces points positifs illustrent l'importance des milieux associatifs et de l'implication de la société dans le contrôle des épidémies, et doivent servir de modèle pour le futur.

Oui. Surtout si un variant échappant très fortement au système immunitaire survient. D'où le maintien de la surveillance et de la vigilance.

L'immunité collective qui s'est installée partout dans le monde face au Sars-CoV-2 suggère qu'on devrait évoluer vers des variants moins sévères, même s'ils peuvent être plus contagieux. L'hypothèse de la réémergence d'un variant à la fois très sévère et très contagieux est une hypothèse basse, mais qui ne peut pas être négligée, et qui pourrait en particulier être liée à un nouveau passage à l'animal et à un retour à l'homme.

Le conseil est vraiment une information la plus claire et la plus transparente possible. Ce qui malheureusement prend du temps. Les avis du Covars sont des avis scientifiques basés sur des données consolidées et vérifiées scientifiquement et disponibles sur les sites du ministère de la Santé et de la Recherche. Par exemple, nous avons publié un avis sur le futur des ARNm où nous évoquons et démontons ces fausses informations.
D'autres sources sûres d'information existent, soit de vulgarisation scientifique, soit dans les grands médias, qui ont su contredire ces fausses informations.

Le port du masque était obligatoire dans les services hospitaliers et les lieux de santé qui sont le plus à risque. Le Covars a souhaité que soit renforcé l'usage du masque, notamment en stimulant l'implication de l'ensemble de la population générale à ces mesures préventives, puisque ce contexte de trois épidémies simultanées va perdurer pendant toutes les années à venir. Il n'est donc pas envisageable de rendre le masque obligatoire chaque hiver. Ce sont des gestes barrières que la population doit s'approprier.

Oui. L'expérience Covid a eu des effets positifs sur les gestes barrières, la capacité à développer plus rapidement des vaccins et des traitements, et à préparer les populations à la lutte contre cette pandémie et la gestion du risque.
Les travaux de recherche sur la préparation des pandémies et sur divers pathogènes susceptibles d'émerger ou de réémerger sont renforcés dans le monde et en France et concernent à la fois une recherche fondamentale, une recherche appliquée au lit du malade et des innovations technologiques.
La crise a montré à quel point il était nécessaire de renforcer les liens ville-hôpital pour la gestion et la lutte contre ces pandémies et la nécessité de développer des réseaux de recherche ambulatoire impliquant la médecine de ville pour évaluer les nouveaux diagnostics, vaccins et traitements
Les médecins de ville participent déjà à la veille sanitaire grâce au réseau Sentinelles et beaucoup seront sans doute intéressés à participer davantage à l'évaluation de nouveaux autotests et de nouveaux vaccins et traitements.
Les autorités sanitaires sont globalement favorables à cette évolution.

Ces deux crises sanitaires, Covid et Mpox, ont été globalement bien gérées par la France et les professionnels de santé. Elles ont permis d'acquérir un niveau de préparation aux pandémies et épidémies futures qui nous permettra de mieux les affronter. Même s'il persiste des points d'amélioration.