Quelle place pour l’épreuve d’effort ?

La pratique régulière d’une activité physique modérée mérite d’être encouragée à tout âge et chez tous les sujets en fonction de leurs capacités. La reprise d’une activité sportive après une longue période d’inactivité physique et sportive, voire de sédentarité, est une période à risque cardiovasculaire, plus particulièrement à partir de 35 ans chez l’homme et 45 ans chez la femme. Le sport intense, s’il ne crée pas la maladie cardiaque, peut la révéler. Au pire, il peut tuer un cardiaque méconnu.

Les motifs de consultation relatifs à la reprise d'une activité physique peuvent être une demande de certificat médical d'absence de contre-indication (CANCI), une prescription médicamenteuse ou des conseils et prescription d’activité physique au cours d’affections chroniques.

Connaître et expliquer les limites de l’examen

L’un des objectifs principaux de la visite d'absence de contre-indication à la pratique d’un sport est de détecter, de la manière la plus efficace possible, une cardiopathie qui pourrait s'aggraver ou se compliquer d’un accident potentiellement vital.
Un électrocardiogramme de repos s’impose au préalable. En effet, un bilan cardiovasculaire sans ECG de repos ne permet la détection que de 5 à 15 % des maladies cardiaques à risque, alors qu’avec ECG de repos, il en permet la détection dans 70-85 % des cas. Cet examen a toutefois ses limites, en particulier une faible valeur prédictive positive.
Au-delà de 35 ans, c’est le plus souvent la maladie coronaire qui est coupable de l’accident aigu. L'exploration à l'effort peut avoir une place importante. Les épreuves d’effort sous-maximales comme le test de Ruffier-Dickson ou le test du tabouret, à très faible valeur diagnostique, ne doivent plus être réalisées pour détecter des contre-indications cardiovasculaires à la pratique du sport.
L’épreuve d’effort à visée cardiologique permet d’analyser les réponses cardiovasculaires à l’effort, et en premier lieu de quantifier la capacité fonctionnelle individuelle et aussi parfois de détecter une pathologie coronaire ou rythmique asymptomatique. Cependant, malgré son intérêt indéniable, l’épreuve d’effort possède des limites que le praticien prescripteur doit connaître et clairement expliquer au sportif.
Il faut savoir que l'épreuve d'effort peut assez bien détecter l'angine de poitrine due à des sténoses coronaires significatives (sensibilité estimée à 70 %, spécificité proche de 75 %) mais détecte très mal le risque de rupture de plaque. Son indication pour l'autorisation à la pratique du sport intense doit donc être ciblée en fonction de 3 éléments : le niveau de sédentarité du sujet, son niveau de risque cardiovasculaire individuel et le type de pratique désiré. De même, la valeur prédictive positive et la reproductibilité de l’épreuve d’effort restent médiocres dans le cadre des arythmies.
Une épreuve d’effort n’est enfin qu’un reflet imparfait de l’effort du sportif sur le terrain, où l’enjeu de la performance, la déshydratation et l’environnement majorent les contraintes propres à l’exercice musculaire.
Au total, l’épreuve d’effort à visée cardiologique est un assez bon examen de prévention de 1re intention, mais ses limites doivent être connues. Une épreuve d’effort qualifiée de « normale » ne doit pas être assimilée à une « assurance tous risques » vis-à-vis de la pratique sportive…
Dans la visite d'absence de contre-indication, l’épreuve d’effort permet d’expliquer d’éventuels symptômes liés à l’effort et détecter une pathologie cardiovasculaire méconnue.

* Hôpital de Pontchaillou, CHU et université de Rennes