Le dépistage doit être systématique en médecine générale

En moyenne, les sujets dépendants à l’alcool perdent vingt ans d’espérance de vie. Au niveau mondial, l’alcool arrive au premier rang des facteurs de risque d’années de vie perdues corrigées de l’incapacité (AVCI) et, en Europe, l’alcool est le 4e facteur de risque de morbidité, après l’hypertension artérielle (HTA), le tabagisme et le surpoids. Plus de soixante maladies lui sont directement imputables.

Pourtant, malgré ces chiffres et alors que les facteurs de risque cardio-vasculaires comme l’hypertension artérielle, le diabète ou les dyslipidémies font l’objet d’un dépistage systématique, l’abus et la dépendance à l’alcool ne sont diagnostiqués que chez 20 % des sujets et traités seulement dans 10 % des cas.

Le repérage doit être systématique et le médecin généraliste joue dans ce contexte un rôle clé, ont rappelé les deux experts. Toute modification sur le plan bio-psychosocial doit alerter le praticien, en particulier en présence de facteurs de vulnérabilité et environnementaux : antécédents familiaux de dépendance à l’alcool, précarité, maladies psychiatriques, autres addictions, situations de stress (deuil, séparation, perte d’emploi). La consommation en « verres standard » doit être évaluée ; elle est considérée comme excessive si elle est› 21 verres/semaine chez l’homme et› 14 verres par semaine chez la femme, ou en cas de consommation de plus de 4 verres pour une seule occasion. « Il faut se méfier en cas de consommation de bière, où le verre standard est de 25 cl de bière à 5°, et non pas le format désormais courant de 50 cl de bière à 8° », a-t-il été indiqué.

Tout consommateur excessif n’est pas dépendant, mais le risque de dépendance – définie par la perte du contrôle de la consommation indépendamment de la quantité et des dommages – est plus élevé chez les gros consommateurs.

Le repérage d’une consommation à risque devrait idéalement être fait une fois par an. Car, si les patients considèrent leur médecin comme un interlocuteur légitime pour aborder la consommation d’alcool, ils ne sont que 7 % à en parler à leur généraliste.

Qu’il ait ou non des comorbidités, le patient doit bénéficier d’une intervention de type entretien motivationnel, « un entretien structuré selon des critères précis, au cours duquel le patient et le médecin définissent ensemble un objectif de consommation », ont indiqué les médecins addictologues. En présence de comorbidités, la réduction de la consommation est un objectif désormais accepté, même si l’abstinence reste l’objectif idéal à long terme. Comme cela a été rappelé lors de la table ronde, la relation entre le risque de décès et la consommation suit une courbe quasi exponentielle. Ainsi, la réduction de la consommation de 3 à 4 verres quotidiens chez un gros buveur s’accompagne déjà d’une réduction marquée de la mortalité.

L’intervention psychosociale motivationnelle relève des compétences du généraliste : analyse des préoccupations du patient, inquiétudes sur l’état de santé et son lien avec l’alcool, tenue d’un agenda de consommation, valorisation des réussites et des petits succès, recherche de stratégies concrètes pour résoudre les difficultés...

Lorsque l’objectif défini est la réduction de la consommation et que l’intervention psychosociale motivationnelle ne suffit pas à aider le patient à réduire sa consommation pendant une quinzaine de jours, un médicament d’aide à la réduction peut être proposé : nalméfène en première intention, baclofène en deuxième intention, en respectant scrupuleusement la posologie, les modalités d’administration et les contre-indications.

Lorsque l’objectif retenu est l’abstinence, le sevrage peut se faire, dans la majorité des cas, en ambulatoire, avec une prescription de benzodiazépines, de vitamines B1 et B6 et une bonne hydratation et en revoyant le patient aussi souvent que nécessaire les premiers jours. Dès l’abstinence obtenue, un médicament d’aide à son maintien est prescrit : acamprosate, naltrexone ou en deuxième intention baclofène ou disulfirame, moins utilisé en raison de son effet antabuse.

Le patient doit être revu très régulièrement et bénéficier de la poursuite des entretiens motivationnels.